問題是，錢究竟在哪里？
錢的問題，外在表現就是支付的問題?；ヂ?lián)網醫(yī)療很早就開始討論支付的問題，并很快聚焦到“醫(yī)療 + 保險”上。但一年多以后，支付問題沒有得到解決，互聯(lián)網醫(yī)療卻遭遇了困境。除了政策壁壘外，投資人的估值、預期雙雙下調。
我們對互聯(lián)網醫(yī)療仍舊高度樂觀，正如埃里克.托普在新作《未來醫(yī)療》中的樂觀展望一樣，未來醫(yī)療的外在形式和存在邏輯將完全被改變。那些放言不再投資互聯(lián)網醫(yī)療的人，將注定錯失一個偉大的時代。然而關鍵的問題確實是，路徑在哪里。
幾天以前，36 氪沙龍舉辦了一期醫(yī)療專場。邀請了七位業(yè)內人士在一起聊了一個下午 “醫(yī)療和保險” 這個話題。他們分別來自春雨醫(yī)生、泰康人壽、海虹控股、數聯(lián)易康、快馬醫(yī)療和大特保。本文的內容，正是受到當天下午討論的啟發(fā)。
為什么最初要確定 “醫(yī)療和保險” 這個話題？在之前的文章中，我已經提到當時的考慮，就是在醫(yī)療 + 保險勢必到來的情況下，究竟會創(chuàng)造一條怎樣的生態(tài)鏈?；蛘吒唧w一點，我想知道的醫(yī)療和保險究竟怎樣才能 “+” 到一起。但經過一下午的討論之后我發(fā)現，原來的想法將這個問題簡化了，甚至有關互聯(lián)網醫(yī)療 + 保險本身的整個觀念也出現了偏差。
實際上，互聯(lián)網醫(yī)療雖然是以傳統(tǒng)醫(yī)療挑戰(zhàn)的姿態(tài)出現，但本身并不是獨立存在，而是緊緊附著于傳統(tǒng)醫(yī)療本身。所以，當我們討論醫(yī)療和保險的問題時，傳統(tǒng)醫(yī)療不能被撇開，同樣社保也不能被撇開，況且商業(yè)保險不愿意也不能獨立成為支付方。他們之間遠遠不是非此即彼的關系，都存在各自的邏輯，也都存在各自的問題。
之前考慮解決問題，主要是從醫(yī)療的角度。包括民營醫(yī)療、互聯(lián)網醫(yī)療，提供高標準的硬件、頂尖的專家、個性的醫(yī)療。但問題是，優(yōu)質資源稀缺。這意味著，那些高標準的醫(yī)療無法大規(guī)模生產、快速復制、降低成本、服務普通人。于是出現了一個惡性循環(huán)：不能提供基礎醫(yī)療，無法進入醫(yī)保，沒有患者，更無法獲得商?！?/P>
那我們試著從錢的角度考慮，究竟什么樣的服務才有可能被購買。
商業(yè)保險公司的邏輯是什么？
因為有美國醫(yī)療市場這個參照（需要指出的是，美國醫(yī)療不是個好榜樣），商業(yè)保險公司一直在我國的互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)展中被寄予厚望。HMO、ACO 等 “XXO” 被炒到熱得燙 手。在這個過程，保險公司有一些動作，但看上去總是三心二意而讓人著急。
關于這個問題，我之前做過一些分析。主要落腳點是，保險公司關心的健康管理能力以及醫(yī)療數據，互聯(lián)網醫(yī)療現在還提供不了。這使得保險公司無法干預醫(yī)療服務過程、控制醫(yī)療質量和費用，所以大多數保險公司寧可自己出巨資建醫(yī)院。這個邏輯在特定條件下應該是成立，但至少現在，可能忽略了一個非常關鍵的因素。
商業(yè)保險公司最關心的，肯定是哪項業(yè)務能夠帶來最大的收益。雖然商業(yè)健康險注定會成為未來的主流，但就目前來講，保險公司發(fā)展商業(yè)健康險面臨的障礙很大。這個障礙甚至造成我國的商業(yè)健康險市場規(guī)模，沒有達到預期中的數字。
例如，瑞士再保險公司曾經預測，中國商業(yè)健康保險市場總需求在 2015 年時會達到 5000 億元，但截至 2015 年底我國商業(yè)健康保險保費收入只有 2411 億元。相比之下，保險公司在壽險市場駕輕就熟，而且壽險市場的規(guī)模要比健康險市場大得多，增長潛力也并不差。
公開統(tǒng)計數據顯示，2015年，在經濟下行壓力下，保險業(yè)實現保費收入 2.43 萬億元，增速高達 20.02%。其中，壽險市場全部保費收入高達 1.63 萬億，增速超過 23%。來自麥肯錫的研究顯示，雖然過去幾年，中國壽險市場的增速僅在個位數，但未來會恢復兩位數的高增速。
不只是市場規(guī)模的增速，壽險市場的密度和深度也都存在巨大的成長潛力。
國研中心研究的數據顯示，2014 年中國壽險密度（人均壽險保費）127 美元，低于世界平均水平的 368 美元；壽險深度（壽險保費收入占 GDP 的比重）僅為 1.7%，低于 3.4%世界平均水平；保險業(yè)總資產占金融業(yè)總資產的比例僅為 4.65%，而經合組織國家中保險和養(yǎng)老金資產占金融總資產的比例平均達到 20%。據此，該研究認為壽險業(yè)在中國明顯還處于朝陽。
作為壽險巨頭的老板，當主要競爭對手都在拼命擴大萬億規(guī)模的壽險市場份額的時候，會真正花多少精力去攻克困難重重又賠錢的健康險市場？你可以高瞻遠矚去搞，但當你吭哧吭哧終于拿到了幾百億的市場收入時，競爭對手早已在壽險市場上拿到了甩你幾條街的收入了。
所以，對于保險公司來講，問題并不在于哪項業(yè)務掙錢，而是在于哪項業(yè)務能掙更多的錢。于是，新興互聯(lián)網醫(yī)療+保險在這個市場獲得了機會。很多積極主動與互聯(lián)網醫(yī)療合作嘗試疾病管理、健康管理的，都是互聯(lián)網保險公司。只不過，雙方都是新興企業(yè)，力量有限。
社會醫(yī)療保險的邏輯是什么？
商業(yè)保險的邏輯相對比較簡單，就是追求商業(yè)價值最大化，但社保的邏輯是什么？
從 2016年?醫(yī)改重點任務來看，目前在醫(yī)保領域有幾個事兒是重點工作：穩(wěn)定可持續(xù)的籌資和保障水平調整機制、整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、完善大病醫(yī)保和醫(yī)療救助制度，以及改革醫(yī)保支付方式。總結起來，就是提高保障能力、科學合理支出和提高管理水平。再抽象一點，就是用合理的錢幫助患者買到好的醫(yī)療服務。
現在一個比較突出的問題就是，人口老齡化、慢病 “井噴” 等給醫(yī)?；鹪斐闪司薮蟮膲毫?。關于這個問題的討論，一直以來的大部分精力集中在控費上。這當然沒有問題。
就在 6月20日，國家衛(wèi)計委發(fā)了個文件《關于盡快確定醫(yī)療費用增長幅度的通知》?！氨M快” 兩個字格外醒目，因為國家的目標是力爭到 2017年 底，全國醫(yī)療費用增長幅度降到 10%以下。 這意味著現在的費用增長幅度還在 10%以上，而你知道，現在我們國家的 GDP 增速是多么？
從醫(yī)保的角度，控費的主要措施是推動支付方式的改革，比如總額預付、DRGs 等方式。相比于按項目付費，這些新的支付方式確實有一些控費優(yōu)勢，但集中在大醫(yī)院應用使得控費效果比較有限。因為大醫(yī)院無法減少診療數量、無法減低藥價、無法改變運行機制等條件下，費用增長基本是停不下來的。
資料來源：中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)白皮書
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從目前的趨勢看，醫(yī)?？刭M的重點正在由控制費用數量的增長變成優(yōu)化支出結構。比如從醫(yī)改層面，政策在鼓勵降低醫(yī)藥費用支出，提高醫(yī)療服務的支出；或是通過報銷比例的調節(jié)，將普通病、常見病的患者更多引導流向基層；又或是引入商保經辦機制，來提高社保的運行效率等。能夠參與社保的經辦，也是商業(yè)保險機構覬覦已久的市場。
目前，政府主要是允許商業(yè)保險公司參與大病保險的經辦。從分析數據顯示，大病保險每年大概有 150-160 億的市場規(guī)模，而參與經辦的保險公司還都會些許的虧損。但從資源積累的角度講，虧損并沒有影響商業(yè)保險公司的積極性，因為大病保險背后是更大的社保市場。
在保險業(yè)內判斷，未來像大病醫(yī)保這種模式有可能在社保的更大范圍內推行。尤其是在國家大力推行簡政放權的背景下，這類服務外包甚至被看做是一種趨勢。一旦這真的成為趨勢，那么誰在前期大病醫(yī)保的經辦中積累了更多經驗和資源，顯然在未來的招標中會有更大的優(yōu)勢。
在優(yōu)化支出結構的同時，醫(yī)保改革也必然離不開精細化管理，這種精細化管理包括費用支出的審核，醫(yī)保欺詐的監(jiān)督，醫(yī)保消費的重點人群、病種等。有這方面需求的不僅是社保管理部門，包括醫(yī)療機構，隨著醫(yī)保管理制度的嚴格，也需要能夠精準掌控自身的費用支出。
實際上，解決醫(yī)保基金壓力之所以更多聚焦在控費方面，主要原因是普遍觀點認為醫(yī)保在籌資方面已經接近天花板。但關于這個問題，卻一直存在不同聲音。
比如根據人社部剛剛公布的統(tǒng)計數據，2015年 末，全國醫(yī)保基金結余超過 8000 億。而同時又總是出現醫(yī)?；鹑笨诘穆曇?，人社部對此的官方回應是，統(tǒng)籌層次低、人群結構不同、經濟狀況不同，再加上過度醫(yī)療等因素，造成了個別地區(qū)收支不平衡的矛盾。
即便如此，從長期的角度看，醫(yī)?；I資的增速總體在下降，而支出的增速卻在上升。合理的醫(yī)療費用支出都是必須的。而問題的另一個側面是，到哪里購買好的醫(yī)療服務？
多數的錢會在基層
總結起來，對商業(yè)保險公司來說，健康險市場還遠沒有達到讓人心跳加速的程度，而真正垂涎的社保市場卻還處在臥薪嘗膽的階段。而從社會醫(yī)保的角度，控費是否已經真的到了迫在眉睫的程度雖然一直有不同的聲音，但醫(yī)改政策確實在堅持推動醫(yī)保支出結構的優(yōu)化，及精細化管理。那么，醫(yī)療服務在哪里？
值得注意的是，國家醫(yī)改政策曾提出的一個目標是 “縣域內就診率提高到 90%左右，基本實現大病不出縣”。關于這句話的理解角度一直是分級診療，就是把更多患者留在基層看病。而如果再把這個問題向前推進一步就是，這 90%縣域內就診的患者也會帶來他們身上的醫(yī)?；稹Q言之，大多數的錢會集中在基層。
但問題就在于，90%的縣域內就診率需要這部分醫(yī)療保險資金的支持，而醫(yī)保資金的支持又需要縣域內具備服務 90%就診率的能力?？此剖窍噍o相成的和睦，又有點蛋雞問題的尷尬。就在這其中，留存了新醫(yī)療勢力的機會。
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從政府的角度，過去幾年一直在為強基層努力。但除了大幅提高了基層的硬件水平外，醫(yī)療服務能力和水平上的提升比較有限。在政府力所不及之處，就給互聯(lián)網醫(yī)療、醫(yī)生集團、社會辦醫(yī)療機構留下了機會。
過去幾年，互聯(lián)網醫(yī)療之所以從迅猛崛起到陷入瓶頸，有一個不能忽略的因素就是過分依賴所謂的優(yōu)質醫(yī)療資源。這導致互聯(lián)網醫(yī)療長期陷入大專家、大醫(yī)生的爭奪當中，以為有了名醫(yī)不愁患者。但事與愿違，兩頭不討好。專家不買互聯(lián)網的賬，患者不相信互聯(lián)網的故事。與此類似，民營醫(yī)院也是越建越高大上，但沒有口碑、沒有服務能力，一切都是白搭。
相比之下，現有的基層醫(yī)療機構服務能力弱，醫(yī)生收入低，而且覆蓋范圍有限。從新近出臺的有關家庭醫(yī)生制度的文件中也看到，政府也鼓勵私人舉辦的診所面向基層提供家庭醫(yī)生服務，并在醫(yī)保政策上給予同等對待。況且基層醫(yī)療未必全是基礎醫(yī)療，個性化醫(yī)療、商業(yè)健康險、遠程醫(yī)療、轉診服務等，都會在此基礎上存在生長空間。
總結起來，我們并沒有看到一條醫(yī)療與保險相結合的快捷通道，或者并沒有找到新醫(yī)療與保險相結合而獨立運轉的基礎。但可以明確的是，提高基層服務購買的比例將是未來的必然趨勢，自然機會在哪里也是不言而喻了。