2024年10月17日，宿遷市醫療保障局印發了《宿遷市基本醫療保險門診慢性病特殊病付費實施細則》（宿醫保發〔2024〕35號），現解讀如下：
??? 一、背景情況
??? 為貫徹落實中央和省關于深化醫療保障制度改革精神，進一步深化醫保支付方式改革，根據《宿遷市醫療保障辦法》（宿政規發〔2023〕19號）、《宿遷市基本醫療保險付費辦法》（宿醫保發〔2024〕30號）等文件要求，結合宿遷市醫療保險基金運行情況，印發了《宿遷市基本醫療保險門診慢性病特殊病付費實施細則》（宿醫保發〔2024〕35號）。
??? 二、主要內容
??? 《細則》共分六章二十六條，包括總則、門診慢特病總額預算、按人頭付費、按分值付費、監督考核、附則。
??? 第一章總則，包括目的依據、適用對象及范圍，特別明確將高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性腎功能衰竭等門診慢特病病種在簽約醫療機構發生的醫保費用納入按人頭付費，參保人員在簽約醫療機構之外發生的門診慢特病醫保費用，實行按分值付費。其他門診慢特病病種，暫按項目付費，并逐步過渡到按分值付費。
??? 第二章門診慢特病總額預算，明確區域各門診慢特病病種支出預算、各按人頭付費病種支出預算、各門診慢特病病種按分值預算總額的計算公式，同時對各門診慢特病病種年度預算總額分別預留5%作為清算調節金，剩余部分平均分配到每月，按月結算。
??? 第三章按人頭付費，明確慢特病種待遇的參保人員可以選擇具備相應資質的醫療機構作為其門診慢特病定點就醫機構，年度內可以變更一次簽約機構。確定各按人頭付費病種政策范圍內醫療費用年度定額標準和結算清算規則。
??? 第四章按分值付費，以臨床過程、資源消耗等相似程度為依據，從手術操作、內科治療、中醫病種、輔助操作等四個方面對門診慢特病病例進行分類分組，超過15例的可以獨立成組。明確按項目發生額折算分值的情形。確定按分值付費的衡量點值、結算點值、結算清算規則。
??? 第五章監督考核，醫保部門按年度對提供門診慢特病服務的醫藥機構開展績效考核評價，經辦機構預留季度清算額的5%用于年度績效考核評價。要求各縣（區）醫保部門進一步強化門診醫保基金使用監督管理，嚴肅處理違法違規行為，防范醫保基金運行風險。
??? 第六章附則，明確執行時間。