2024年9月10日，眉山市人民政府辦公室印發了《眉山市城鄉居民基本醫療保險管理辦法》（眉府辦規〔2024〕2號）（以下簡稱《辦法》），該《辦法》將于2024年10月1日起正式施行，現就有關內容解讀如下：
??? 一、修訂背景
??? 2019年，眉山市人民政府辦公室印發《眉山市城鄉居民基本醫療保險管理辦法（修訂版）》（眉府辦發〔2019〕26號），該辦法已運行5年到期，在保障城鄉居民基本醫保權益、規范全市城鄉居民醫保管理等方面發揮了重要作用。但5年來，國省有關文件相繼出臺，特別是《醫療保障基金使用監督管理條例》《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）、《國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）、《四川省人民政府辦公廳關于推進基本醫療保險省級統籌的意見》（川辦發〔2023〕38號）等文件，對新時代醫保工作提出了新要求，也調整優化了一些醫保政策，原辦法部分規定與城鄉居民醫保新形勢已有不符，我市按照國省最新要求，結合全市城鄉居民基金運行實際，對原《辦法》進行了修訂。
??? 二、修訂過程
??? 2024年5月，市醫療保障局會同紀委監委、衛生健康、審計、市場監管等市級相關部門（單位），對全市城鄉居民醫保基金運行情況開展專項調研；6月，在調研了解情況和基金運行分析研判基礎上，市醫療保障局結合上級政策規定起草了《辦法（初稿）》，經醫保系統內部討論和專家研究論證，形成《辦法（征求意見稿）》；7月，先后征求天府新區眉山管委會、各縣（區）政府和市財政局等16個部門（單位）意見，依次履行了社會公示、公開聽證、社會穩定風險評估、合法性審核等程序，進一步修改完善后最終形成了《辦法（送審稿）》，送市政府常務會議審議通過后印發。
??? 三、主要內容
??? 《辦法》共十章三十七條，包括總則、基金籌集、基金管理、基本醫療保險待遇、城鄉居民大病保險、商業補充醫療保險、結算方式、醫療服務管理、法律責任、附則十部分的內容。本次修訂共修改完善15項條款。
??? （一）增加“在眉就讀學生學籍地參保”的內容。
??? 依據：《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號），明確提出鼓勵大學生在學籍地參加居民醫保，抓好大學生參加居民醫保擴面工作。
??? （二）增加“基本醫保依法覆蓋全民”和“推進居民醫保繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤”的內容。
??? 依據：《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號），明確提出要落實公民依法參加基本醫保的權利和義務。要完善籌資政策，推進居民醫保繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保證財政補助和個人繳費合理的比例結構。《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）提出基本醫療保險要堅持應保盡保、保障基本，依法覆蓋全民的原則。
??? （三）將居民醫保實行“市級統籌”調整為實行“調劑金模式省級統籌”。
??? 依據：《四川省人民政府辦公廳關于推進基本醫療保險省級統籌的意見》（川辦發〔2023〕38號）提出實施調劑金模式省級統籌，逐步實現預算管理、基金調劑、參保籌資、待遇保障、支付機制、經辦管理“六統一”。
??? （四）細化各縣（區）人民政府和市級相關部門職能職責。尤其增加“強化地方政府屬地監管責任，加強基層醫保基金監管能力建設，把醫保基金監管納入鄉鎮政府綜合監管體系”的內容。
??? 依據：《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）提出地方各級人民政府對本行政區域內醫保基金使用常態化監管工作負領導責任，統籌區域內各部門資源，形成監管合力，為醫保基金使用常態化監管工作提供有力保障。中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系健康發展的意見》提出，要加強基層醫保基金監管能力建設，把醫保基金監管納入鄉鎮政府綜合監管體系，持續加大對騙保套保等違法違規行為的打擊力度。
??? （五）增加“高等院校和中小學校（含中職院校）學生由所屬學校統一代收保費”的內容。
??? 依據：《四川省發展和改革委員會 四川省教育廳關于加強公辦中小學服務性收費和代收費管理工作的通知》（川發改價格〔2024〕225號），明確將基本醫療保險費納入學校代收費項目。
??? （六）建立參保長效機制。
??? 依據：根據《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）文件精神，健全參保長效機制，建立城鄉居民醫保連續參保人員和零報銷人員的大病保險激勵機制，持續鞏固拓展全民參保成果。
??? （七）將居民醫保集中繳費期由“每年9月1日至12月20日”優化調整為“每年9月1日至12月31日”。
??? 依據：因信息系統不完善，之前存在每年12月20日后無法繳費的情況，目前信息系統已優化。加之國省對集中繳費期時間暫無明確規定，全省絕大部分市（州）執行的政策為“每年9月1日至12月31日”。
??? （八）將新生兒參保政策由“隨母參保享受待遇”優化調整為“新生兒出生當年可隨時辦理參保繳費，出生90天（含）內參保的從出生之日起享受醫保待遇，出生90天后參保的從繳費之日起享受醫保待遇”。增加“未在居民醫保集中繳費期內參保繳費的普通居民，設置參保后待遇等待期3個月”的內容。
??? 依據：《國家醫保局 財政部 國家稅務總局關于加強和改進基本醫療保險參保工作的指導意見》（醫保發〔2020〕33號）規定新生兒參保登記應使用本人真實姓名和身份證明，原則上新生兒出生后90天內由監護人按相關規定辦理參保登記，自出生之日起所發生的醫療費用均可納入醫保報銷。《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）提出，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期內參保或未連續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月。
??? （九）增加“建立健全城鄉居民醫保基金運行分析和風險預警制度”相關條款。
??? 依據：四川省醫療保障局關于印發《四川省基本醫療保險基金運行監測及風險預警辦法》的通知（川醫保辦發〔2022〕10號）規定，各基本醫療保險基金統籌區是基金運行監測及風險預警的責任主體，負責開展本統籌區基金運行分析及監測工作，定期向省局報送基金運行監測及預警報告；建立基金運行風險預警及處置機制。
??? （十）優化完善異地就醫支付政策。
??? 依據：按照《四川省醫療保障局 四川省財政廳關于進一步做好基本醫療保險異地就醫直接結算工作的通知》（川醫保發〔2022〕6號）要求，優化調整我市異地轉診人員和異地急診搶救人員在備案地住院就醫結算時，支付比例在本地基礎上下調10個百分點；非急診且未轉診的其他臨時外出就醫人員支付比例在本地基礎上下調20個百分點；臨時異地就醫住院起付標準為1000元。異地長期居住人員在備案地住院就醫待遇政策與本地相同。政策調整后我市異地就醫整體報銷水平與周邊市（州）基本相同。
??? （十一）明確乙類診療項目和醫療服務設施支付標準。
??? 依據：經調研周邊市（州），乙類診療項目和醫療服務設施個人先行自付比例大多為10%-20%，我市結合實際，將乙類診療項目和醫療服務設施個人先行自付比例設置為15%，與周邊市（州）基本相同。
??? （十二）醫保基金不予支付的范圍中刪除“應當由生育保險基金支付的和除急診急救外，在非定點醫療機構就醫的”，增加“體育健身、養生保健消費、健康體檢”的內容。
??? 依據：《國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）規定，基本醫保基金不予支付的范圍為：應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的；在境外就醫的；體育健身、養生保健消費、健康體檢；國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。
??? （十三）增加“兩病門診用藥保障”的內容。
??? 依據：《四川省醫療保障局等四部門關于進一步完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見》（川醫保規〔2022〕5號）規定，參保人員經定點醫療機構按診療規范確診為“兩病”患者并備案后，即可享受“兩病”門診用藥保障。
??? （十四）將“按總額控制為主的付費方式”優化調整為“按疾病診斷分組（DRG）付費、病種付費、人頭付費、床日付費、醫共體總額付費等復合型醫保付費方式”。
??? 依據：《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）提出，要建立管用高效的醫保支付機制，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。
??? （十五）將參保人員當年醫療費用報銷結算截止時間由“次年2月28日”優化調整為“次年12月31日”。
??? 依據：國省無相關規定，由市級統籌區自行確定，修改后與我市職工醫保政策保持一致，更有利于廣大參保人員辦理相關業務。