閩衛監督〔2020〕92號
各設區市衛健委、平潭綜合實驗區社會事業局，委直屬各單位，福建醫科大學、中醫藥大學各附屬醫院，各臨床醫療質量控制中心：
為貫徹落實《國家衛生健康委 國家中醫藥管理局關于印發醫療機構依法執業自查管理辦法的通知》（國衛監督發〔2020〕18號）精神，做好醫療機構依法執業自查自糾工作，現將有關事項通知如下：
一、充分認識依法執業自查的重要意義
醫療機構依法執業自查自糾是落實機構自治主體責任，履行依法執業第一責任人職責，推進醫療衛生行業綜合監管制度建設的重要組成部分，是全面建立中國特色基本醫療衛生制度、推進醫療衛生治理體系和治理能力現代化的重要內容。
醫療機構對本機構依法執業、規范服務、服務質量和安全、行風建設等承擔主體責任，其主要負責人是第一責任人。各級各類醫療機構要建立健全現代醫院管理制度，定期檢查落實，持續提升內部管理能力和管理水平，自覺接受行業自律、社會監督、部門監管。
二、認真落實依法執業自查工作部署
（一）建立依法執業管理組織。二級及以上醫療機構應當設立依法執業自查自糾職能辦公室（以下簡稱“自查辦”），明確責任科室，配備專職人員（二級以下醫療機構配備專職或兼職人員）負責本機構依法執業自查自糾工作。成立以醫療機構主要負責人、分管負責人、自查辦負責人為管理層，醫務、護理、藥學、醫技及各臨床科室負責人為成員的依法執業自查自糾管理組織。
（二）定期開展自查自糾。醫療機構各科室每季度組織日常自查，檢查結果匯總報備醫療機構自查辦。自查辦每季度根據工作安排選擇若干個業務科室參與和指導其開展日常依法執業檢查。
醫療機構每年至少開展一次全面自查，全面自查由醫療機構主要負責人或委托分管負責人牽頭組織實施。2020年度依法執業全面自查應在2021年3月31日前完成。醫療機構還應根據機構自查、行業自律、社會監督、部門監管發現的依法執業風險隱患情況，開展不定期針對性檢查。
（三）及時上報自查自糾結果。醫療機構自查辦匯總本機構依法執業日常管理與自查自糾結果，每季度第一個月向屬地衛生健康監督機構報告上一季度自查自糾情況（見附件3）。2022年起，每年1月31日前上報上一年度依法執業自查自糾工作總結。
三、綜合應用依法執業自查自糾結果
（一）各地衛生健康行政部門要將醫療機構依法執業自查自糾情況納入醫療機構評等定級、評審評價、年度校驗、不良執業記分、績效考核、評先評優等指標體系，作為考核的重要參考因素和確定“雙隨機”監督抽查、專項監督檢查頻次的重要依據。對規范開展依法執業自查自糾，及時整改問題的，可適當減少抽查頻次；對未完成年度自查自糾任務或自查發現的問題未能整改到位的，不予參加或不予通過晉升晉級、評先評優，同時提高抽查頻次，必要時進行專項監督檢查；對經督促整改仍然不落實的，予以降等降級、通報批評。
（二）各級各類醫療機構要將醫療機構依法執業自查自糾情況作為日常科室管理、人員管理的重要指標。規范開展依法執業自查自糾，及時整改問題的，方可納入年度晉升晉級、評先評優范圍；未完成年度自查自糾任務或自查發現的違法違規問題未能整改到位的，應暫停或取消晉升晉級、評先評優資格；屢教不改和問題嚴重的科室負責人，應調整和取消其管理崗位。
四、其他要求
（一）推進醫療機構依法執業自查自糾信息化。建設“福建省醫療機構依法執業自查自糾信息管理系統”，完善醫療機構依法執業自查自糾信息在線申報、分級審核、部門共享機制，實現自查自糾系統與不良執業記分系統、績效考核系統等管理系統互聯互通。
（二）推進醫療機構依法執業自查自糾信息公示。醫療機構年度依法執業自查自糾結果定期內部公示，接受職工監督，公示持續時間不得少于5個工作日。《醫療機構依法執業承諾書》（見附件2）應在醫療機構內醒目位置和網站首頁長期公開。
（三）聯系方式：
省衛健委監督處：林少霞，電話：0591–87276762，郵箱：jdzj504@126.com；
省衛生健康監督所：李鳳藝，電話：13805035625，郵箱：85736449@qq.com。
福建省衛生健康委員會
2020年12月3日
（此件主動公開）