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各縣（區）人力資源和社會保障局（社會事務局）、發展改革局（科技創新局）、財政局、衛生和計劃生育局（宣教文衛辦），市社會保險基金管理局及各分局，各定點機構：
??根據省、市醫藥衛生體制改革關于控制醫療費用不合理增長的要求，為貫徹落實《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）和省人社廳和衛計委《關于全面開展基本醫療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號）精神，結合當前我市各項工作進展情況和醫療費用結算實際，惠州市人力資源和社會保障局、發展和改革局、財政局、衛生和計劃生育局重新制定了《惠州市社會基本醫療保險費用結算管理辦法》。現印發你們，請認真貫徹執行。

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??惠州市人力資源和社會保障局??
??惠州市發展和改革局??
??惠州市財政局??
??惠州市衛生和計劃生育局??
??2018年1月29日

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?惠州市人力資源和社會保障局?發展和改革局?財政局

衛生和計劃生育局關于社會基本醫療保險費用結算的管理辦法

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?????? 第一章?總?則

??第一條?為加強社會基本醫療保險基金（以下稱醫保基金）的支出管理，規范社會保險經辦機構（以下統稱社保經辦機構）與定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱為定點機構）的醫藥費用結算關系，根據國家、省的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
??第二條?本辦法下列用語的含義：
??本辦法所稱個人自付比例部分是指參保人就醫時產生符合規定的醫療費用（下稱“政策內費用”），按規定應由個人支付的比例部分。
??本辦法所稱個人自負比例部分費用是指該診療項目、服務設施或藥品雖屬醫保支付范圍，但其整個費用按比例報銷前應先由參保人自行承擔的那部分費用。
??本辦法所稱個人自費費用是指參保人就醫時產生的不納入政策內支付的，應由個人完全自付的醫療費用包括：
??（一）起付標準；
??（二）自費藥品；
??（三）自費診療；
??（四）特殊診療的個人自負比例部分費用；
??（五）超服務范圍的費用（包括：基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用。如：超標準床位費、特殊服務費用等）；
??（六）國家談判藥品和乙類藥品的個人自負比例部分及高值耗材個人自付部分費用。
??本辦法所稱個人自付費用總額是指參保人就醫時產生的醫療費用應由個人支付的部分（包括個人自付比例部分和個人自費費用）。
??本辦法所稱總費用是指政策內費用與個人自費費用之和。
??本辦法所稱統籌基金是指用于支付住院醫療費用的醫保基金。
??本辦法所稱統籌基金應付總額是指政策內費用減去個人自付比例部分（含起付標準）的總額。
??本辦法所稱不超過是指包含本數，超過是指不包含本數。
??本辦法所稱日間手術是指由定點醫療機構根據市衛計和人社部門確認的病種范圍，結合定點醫療機構實際開展，并經市衛計部門備案無意見的符合住院條件的病種。
??本辦法所稱單病種是指由市發改、衛計和人社部門確定的按特定標準收取醫療費用的病種。
??本辦法所稱DRG能力評價是指由省衛計部門根據DRG（Diagnosis Related Groups，即疾病診斷相關分組）分組結果，結合能夠反映定點醫療機構服務能力的產出指標，從醫療服務技術難度、收治病種廣度、醫療服務總產出、學科建設等情況綜合得出的DRG能力指數。
??本辦法所稱醫聯體是指由市內若干定點醫療機構組成的，由牽頭定點醫療機構（簡稱“集團總部”）對醫聯體內各定點醫療機構實行人、財、物等統一管理的各類醫療共同體、聯合體等。
??違規扣款總額是指社保經辦機構在與定點機構結算時，依照規定扣除的不符合醫保基金支付范圍的醫藥費用總稱。
??第三條?本辦法遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則。住院實行總額控制下的按病種分值付費、按服務單元付費、按項目付費和按床日付費等相結合的復合式付費方式，實行“總額控制、結余留用、超支合理分擔”的結算原則；門診按總額包干，結合按人頭付費和按項目付費的方式進行，實行“總額包干、結余歸己、超支不補”的結算原則；分為按月撥付和年度結算。
??第四條?本辦法適用于社保經辦機構與定點機構之間的政策內費用結算。

??第二章?按分值付費總額的確定

??第五條?統籌基金年度支付市內定點醫療機構（含納入市內聯網結算的市外定點機構，下同）的住院費用總額（簡稱“當年可分配總額”，下同）實行總額預算管理，原則上不超過上年度統籌基金支付市內定點醫療機構住院總額的108％，但不低于本條第一項所包含的內容，確定方式包括以下幾個因素：
??（一）統籌基金支付市內住院醫療費用最低增長率（下稱“最低增長率”）＝（上一年參保人數增長率＋1）×（本市上一年醫療保健和個人用品類價格同比增長率＋1）－1“；
??（二）基本醫療保險政策調整及市內住院醫療費用補償等因素；
??（三）省、市規定公立醫院醫療費用增長幅度要求。
??年度內遭受突發性、流行性疾病和自然災害等情形，產生大范圍急、危、重病人搶救，導致統籌基金支付市內住院醫療費用顯著增加的，可由社保經辦機構根據基金實際運行情況，提出調整統籌基金支付市內住院費用預算總額的意見。
??第六條?當年可分配總額在預留征收總額8％（簡稱”預留金“，其中5％為”儲備金“、3％為”調劑金“）的基礎上確定，具體方式如下：
??當年可分配總額＝當年醫保基金征收總額（不含當年一次性躉、補繳收入）＊92％－職工生育津貼總額（含未就業配偶生育醫療費用）－門診統籌總額（含產前檢查包干費）－門診特定病種總額－異地就醫總額－市內住院零星報銷總額－按單病種收費的總額。
??第七條?當年可分配總額不超過上年度統籌基金支付總額的108％，當年可分配總額不足時，先從當年按”調劑金“、”儲備金“的順序列支，仍不足時（是指低于最低增長率）從歷年結余中列支；但當年可分配總額不得超過當年定點醫療機構統籌基金應付總額的108％，超出部分作為當期結余。
??第八條?實施總額控制的醫聯體當年付費總額的確定：
??醫聯體付費總額比例＝醫聯體近2年統籌基金應付總額÷全市近2年統籌基金應付總額×100％
??醫聯體付費總額＝當年可分配總額×醫聯體基金付費總額比例
??醫聯體當年統籌基金應付總額增長原則上不超過上一年度支付總額的108％，超出部分可按本辦法第三十六條的規定給予適當補償。

??第三章?病種分值的確定

??第九條?病種分值作為基金付費的權重參數，按疾病發生的醫療費用之間的比例關系確定相應的分值，綜合體現其醫療耗費成本的高低。
??第十條?根據全市定點醫療機構前2年實際發生病案資料，以病案首頁第一診斷（主要診斷）病種的病種編碼為基礎，按國際疾病分類ICD－10編碼亞目（小數點后一位數）進行匯總統計，刪除5例及以下非常見病種的數據后進行分類、匯總，結合治療方式篩選出常見病種。
??第十一條?根據醫保基金支付市內住院總額增長情況合理確定固定參數，本辦法實施的第1年固定參數為81。
??第十二條?統計每個常見病種近2年病例的住院政策內醫療費用，對每一病種去除其費用最高的2.5％及最低的2.5％病例后，取剩余病例的次均費用作為該病種的住院次均費用基準值，除以病種的固定參數并對同亞目疾病、費用相近的病種進行合并統計后得出”初定病種分值“。
??第十三條?每年12月由市社保經辦機構在征求定點醫療機構對”初定病種分值“意見后，再組織專家討論，并結合定點醫療機構意見向人社部門提出下一年度病種分值的調整和新增建議。
??第十四條?市社保經辦機構應根據實際運行情況，適時組織專家對現行病種分值庫進行糾編及調整，并擬定相應方案報人社部門，由人社部門聯合衛計、財政和發改部門印發執行。

??第四章?定點醫療機構系數的確定

??第十五條?各定點醫療機構按系數實行分級分類管理；每年12月底前由市人社部門牽頭，與衛計部門共同擬定各定點醫療機構系數，會同市發改和財政部門印發，由社保經辦機構組織實施。
??第十六條?各定點醫療機構系數確定方式：
??原則上按衛計與發改部門確定的定點醫療機構級別（實行收費備案或自主定價的定點醫療機構按設置審批權限和醫保相關規定確定），結合醫院等級、年度信用等級評定、自費率、均次住院費用和DRG能力評價等因素確定。各級別定點醫療機構系數上限分別為：三級≤1、二級≤0.8、一級≤0.6；并由下列各要素權重之和構成：
??（一）定點醫療機構等級權重：三級甲等為0.5、乙等為0.46、”丙“或未定等級為0.42；二級甲等為0.4、乙等為0.35、”丙“或未定等級為0.3；一級為0.3；三級專科醫院為0.49、二級專科醫院為0.39、一級專科醫院為0.3。
??（二）定點醫療機構年度信用等級權重：上一年度評定為A時為0.1，評定為B時為0.05，評定為C或D時為0；連續兩年評定為A級時為0.15。
??（三）?住院自費率的權重：自費率低于或等于本辦法第五十三條規定時為0.08，高于該條規定時為0；連續兩年低于該條規定時為0.13。以每年截止到10月31日的同期數據相比較。
??（四）當年較上年次均住院總費用權重：較上年度的增長幅度不超過5％時為0.1；增長幅度控制在省規定的范圍內，不超過省規定時為0.08；超過省規定的為0。以每年截止到10月31日的同期數據相比較。
??（五）DRG能力評價指數權重：總權重為0.12；參照最近1年省衛計委公布的各類醫院DRG能力評價指數的全省平均值（下稱”省平均“）作為各定點醫療機構的計算權重，計算時均只保留小數點后兩位（按四舍五入取數）。
??1。綜合醫院（含三級醫院、二級醫院和一級醫院或有住院的社區衛生服務中心）的評價指數等于或高于三級醫院省平均時為0.12，評價指數與省平均比每下降10％時權重下調0.02，二、三級醫院無評價指數的取同級醫院最低值的80％，一級醫院取綜合醫院最低值的80％。
??2。婦幼保健院、中醫醫院等專科醫院的評價指數等于或高于省平均時為0.12，評價指數與省平均比每下降10％時權重下調0.02，無評價指數的取同類別最低值的80％。
??（六）新增定點醫療機構的系數固定為所在級的系數最低值，2年內保持不變。
??本條第一項和第五項由市衛計部門負責；第二項由市人社部門負責；第三項和第四項由市社保經辦機構負責。
??第十七條?年度內（6月30日前，含）當定點醫療機構等級發生變化時，按上述規則重新確定該定點醫療機構系數。

??第五章?病種分數的確定

??第十八條?病種分數由病種分值與定點醫療機構系數確定。
??常見病種分數＝病種分值×定點醫療機構系數
??非常見病種分數＝該病種住院政策內費用÷所在定點醫療機構上年度病種分數單價
??定點醫療機構病種總分數＝該定點醫療機構病種分數之和
??全市定點醫療機構病種總分數＝全市各定點醫療機構病種總分數之和
??病種分類編碼或診治代碼與分值庫無法對應的，按”特別病種（TBBZ）“分值計算。
??第十九條?參保人當次發生的住院政策內費用除以上年度病種分數單價后，高于該定點醫療機構對應病種分數2.5倍的，高出部分分數納入該病種加分結算。參保人當次發生的住院政策內費用除以上年度病種分數單價后，低于該定點醫療機構對應病種分數40％以下的，按非常見病種分數計算。
??第二十條?醫聯體內轉院、轉診的分值計算：
??（一）下級醫院轉上級醫院的，參保人住院總費用累計到上級醫院結算。診斷與治療方式相同或相近時統籌基金按最后收治醫院的標準結算；當診斷或治療方式發生改變后，將下級醫院的分數按60％，累計到上級醫院新診斷病種分數結算。
??（二）上級醫院轉下級醫院的，該病種分別按不同醫院標準結算。下級醫院不設起付標準。
??第二十一條?參保人當次住院政策內費用超過醫保基金年度最高支付限額的，應由醫保基金支付的部分費用除以上年度病種分數單價后，按實際得分計算分數。

??第六章?其他結算方式

??第二十二條??家庭病床發生的政策內費用由承辦定點醫療機構和社保經辦機構按以下方式結算：以該病種對應分值的70％結算，每60日為一結算周期，滿15日不滿60日的按一個周期結算，低于15日的醫保基金不予支付和結算（第一個結算周期除外）；家庭病床不設起付標準。非常見病按本辦法第十八條的規定計算得分后再按70％結算。
??第二十三條?定點醫療機構開展的日間手術，應報市社保經辦機構備案；屬于分值付費病種庫范圍內的日間手術納入按分值付費結算；屬于按單病種收費的則按服務單元結算，不設起付標準。
??第二十四條?精神類疾病按床日分值結算。床日分值根據各精神疾病收治定點醫療機構實際發生的住院政策內合理費用除以上年度全市病種單價決定。
??第二十五條?門診政策內費用實行按人頭付費制度。并按門診定點醫療機構登記管理的參保人數和包干標準（即：年度包干總額＝登記人數×包干標準），實行年度總額包干結算，超支不補。
??參保人年度內門診醫療費用超過最高支付限額后，醫保基金不再支付。
??參保職工個人帳戶支付的醫藥費用，按實際發生額結算。
??特定門診醫療費用的結算，按最新版《廣東省基本醫療保險?工傷保險和生育保險藥品目錄》和《惠州市社會基本醫療保險診療項目醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法》的有關規定執行。
??第二十六條?門診政策內費用采取每月撥付和年度結算方式。每月應撥總額為年度包干總額的月平均數；每月實際撥付總額（以下稱每月實撥總額）為上月門診定點醫療機構實際發生的門診政策內費用，實撥總額不得超過每月應撥包干總額，其余部分再根據年度考評情況結算。
??每月應撥包干總額＝年度包干總額÷12（四舍五入到元）。
??第二十七條?社保經辦機構按月撥付給門診定點定點醫療機構的門診包干費用及每月預留的醫療服務質量保證金按以下公式計算：
??每月撥付的門診包干費用﹦每月實撥總額×95％。
??每月預留的醫療服務質量保證金﹦每月實撥總額×5％。
??第二十八條?家庭醫生簽約服務費納入年度包干總額單獨結算，實行按人頭付費制度。?
??第二十九條?年度門診包干經費清算時，應先減去家庭醫生簽約服務費后，余額部分再按醫療費用結算（并分別預留5％的服務質量考評金）。年度內門診醫療費用及年度基金使用率達到下列標準時，年度結算時醫保基金按年度包干總額給予支付；否則，年度結算時醫保基金在年度總包干金額內按實際發生的門診醫療費用支付；超過年度包干總額的部分，醫保基金不予支付。
??（一）年度內門診醫療費用中自費費用比例少于門診總費用的25％（不含25％）；
??（二）醫保基金使用率達到年度包干總額的85％（含85％）以上。

??第七章?月度預付

??第三十條?建立統籌基金撥付年度周轉金和月度預付制度。每年2月底前，社保經辦機構對已簽訂服務協議的定點醫療機構，按上年度實際結算額的15％（基層定點醫療機構最高為60％）先劃撥一部分周轉金。
??月度預付款可由社保經辦機構每月按上年度統籌基金支付定點醫療機構總額的月平均數劃撥。但每年12月的月度預付款不再劃撥。
??新增定點醫療機構從次年起實施年度周轉金和月度預付制度。社保經辦機構可視情按結算當月統籌基金應支付總額的95％實行按月撥付。
??第三十一條?各定點醫療機構月度預付方式：
??月度預付根據月統籌基金支付總額及當月全市病種分數總和進行。
??當月病種分數單價＝（當月統籌基金支付總額＋當月個人自付比例部分總額）÷當月全市定點醫療機構總分數；
??月度預付額＝（該定點醫療機構當月病種總分數×當月病種分數單價－當月該定點醫療機構個人自付比例部分總額）×95％。
??第三十二條?社保經辦機構應在匯總后的次月25日前將上月月度預付額支付給定點醫療機構。
??第三十三條?社保經辦機構根據基金及各定點醫療機構的運行情況，可適當調整月度預付額。

??第八章?年度結算

??第三十四條?年度結算根據當年可分配總額和病種分數進行，公式如下：
??年度病種分數單價＝（當年可分配總額＋當年全市各定點醫療機構個人自付比例部分總額之和）÷全市病種分數總和；
??定點醫療機構年度結算總額（下稱”結算總額“）＝該定點醫療機構病種總分數×年度病種分數單價－該定點醫療機構個人自付比例部分總額；
??統籌基金實際支付定點醫療機構年度結算總額＝定點醫療機構年度結算總額×95％－當年已預付總額；其中5％作為年度考評金，按年度考評結果清算。
??第三十五條?定點醫療機構統籌基金應付總額低于結算總額90％（含90％）的，按統籌基金應付總額的110％結算（余額部分作為當期結余）；結算總額超過統籌基金應付總額90％（不含90％）不超過110％（含110％）的，按結算總額結算；統籌基金應付總額超過結算總額的，超出部分按本辦法第三十六條的規定給予適當補償。
??第三十六條?年終清算時，各定點醫療機構發生的統籌基金應付總額超過年度結算總額的（簡稱”超支總額“），可從當年風險調劑金（含當期結余）中給予不超過超支總額85％的適當補償。公式為：定點醫療機構補償總額＝超支總額÷全市各定點醫療機構超支總額之和×當年風險調劑金（含當期結余）。

??第九章?監督管理

??第三十七條?定點醫療機構應嚴格執行按病種分值付費的有關規定和遵守醫保政策。按照國際疾病分類標準（ICD－10）及診治編碼對疾病進行分類編碼進行分類管理；嚴格按照衛計部門的要求填寫病歷首頁，并按照規定上傳至結算系統和智能審核系統。
??第三十八條?定點醫療機構應向社保經辦機構實時上傳參保人醫療費用明細，并在病人出院后15日內上傳該參保人出院主要診斷的疾病編碼。
??第三十九條?社保經辦機構應不定期抽取專家對定點醫療機構進行檢查，并實行病案定期審核制度。
??第四十條?定點醫療機構有高套分值、分解住院和掛床住院等違規行為的，該次住院不計算病種分數，并按該次住院上傳病種分數的3－10倍予以扣分。
??高套分值（是指定點醫療機構用高分值診斷或治療方式取代實際診斷或采取的治療方式，以獲得高分值的行為）年度內不超過9例的，每例按上報分值的3倍予以扣分；年度內自第10例開始，每例均按5倍予以扣分。
??年度內分解住院不超過4例的，每例按上報分值的3倍予以扣分；自第5例開始，每例均按上報分值的5倍予以扣分。
??年度內每發現1例掛床住院的，按上報病種分值的5倍予以扣分，并按騙取醫保基金的相關規定處理。
??年度內每發現1例冒名住院的，按上報分值的10倍予扣分，并按騙取醫保基金的相關規定處理。
??違反有關法律、法規、規章的，由相關行政部門依法處理；構成犯罪的，依法移交司法機關處理。
??第四十一條?定點醫療機構應嚴格按照我市社會基本醫療保險有關規定提供基本醫療服務；嚴格執行轉院、轉診及醫療服務范圍和標準的相關規定。為參保人提供優良的醫療服務。
??第四十二條?建立高額醫療費用病例單議制度。單次住院醫療費用三級定點醫療機構30萬元及以上、二級定點醫療機構20萬元及以上的病例作為高額醫療費用病例進行單議，由市社保經辦機構定期抽取醫療保險專家評審（不少于3名）。評審合格的，按實際費用結算；評審不合格的，按當次住院費用的80％結算。
??有下列情形之一的視為評審不合格：
??（一）不合規費用超過總費用10％的；
??（二）有2名及以上專家認定主要治療方式與主診斷不符的。
??第四十三條?實施總額控制的醫聯體，確需實施超出本辦法第八條規定和實施其他支付方式的，由醫聯體提出申請，報市人社部門，并商市衛計、財政和發改部門共同確定。

??第十章?附??則

??第四十四條?因突發事件，定點醫療機構承擔大批量急重參保人救治任務所發生的醫療費，由定點醫療機構向社保經辦機構提出書面申請，經市社保經辦機構復核后，提交市人社、財政和衛計部門審核同意，并報市政府批準后，從醫保基金歷年結余中支付。
??第四十五條?醫療保險年度基金付費總額控制預算方案、年度病種分值庫和固定參數的確定與調整等由市社保經辦機構擬定后報市人社部門。由市人社部門會同市財政、衛計及發改部門批復后執行，并向定點醫療機構公布。
??第四十六條?參保人住院政策內醫療費用未超過起付標準的，不計為定點醫療機構的住院結算；超過政策內費用起付標準，但住院時間不滿24小時的（是指參保人因急診、急救、搶救或確因實施急救和搶救的定點醫療機構條件所限，在24小時內〈不含24小時〉確需轉往其他定點醫療機構住院治療的〈或在此期間內死亡〉），按非常見病計算（日間手術除外）。跨年度連續住院的，按出院時的年度結算標準、方法進行結算。
??第四十七條?醫聯體醫療費用的年度周轉金及月度預付和年度結算，實施整體打包，由集團總部實施統一調整。
??第四十八條?定點醫療機構收治超過衛計部門規定住院病種范圍的，所發生的醫療費用醫保基金不予支付。
??第四十九條?參保職工個人帳戶支付給定點機構符合規定的費用，由金融機構劃入定點機構開設的銀行帳戶。定點零售藥店和無住院定點醫療機構不設服務質量考評金。
??第五十條?暫扣的服務質量考評金與醫療服務質量考評掛鉤，根據年度考評情況撥付，具體考評標準和撥付辦法另行制定。
??第五十一條?定點機構應配備相應的人員，負責病案管理及核算參保人的醫療費用，按《惠州市社會基本醫療保險定點機構服務協議書》規定提供費用結算所需的有關材料。
??定點醫療機構應遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費和公開透明的基本醫療服務原則，嚴格執行現行的出入院指征，不得以分解住院或掛床住院的方法增加結算的住院人次，或讓不符合出院條件的病人提前出院，應積極為符合條件辦理家庭病床的患者提供相應的服務。定點醫療機構應執行首診負責制和等級醫院的有關規定，屬本院診療能力范圍內的病人不得轉院，嚴格掌握轉院指征。對不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院及無特殊原因把本院有條件、有能力診治的病人推轉其他醫院的，經查實后，扣除該病例分值，所發生的醫療費用醫保基金不予支付。
??第五十二條?社保經辦機構應對定點醫療機構當月出院的參保病人發生的醫療費用逐一審核，屬于不合理的醫療費用，在應撥付資金中予以扣減，并列入年度考評范圍。同時，應在每月10日前向所有定點醫療機構公布住院及費用結算情況，并按各定點醫療機構每月、季度和年度所得病種分數進行排序。
??第五十三條?當次住院個人自費費用的比例（下稱”自費率“）控制在以下范圍：一級醫院8％、二級醫院（含各類專科醫院）10％、三級醫院（含按三級收費的專科醫院）12％。每月結算時，人均次住院個人自費費用超過控制標準的，超出部分視為違規費用總額，由社保經辦機構從當月撥付總額中扣減。計算個人自費率時不含本辦法第二條第三款第一項、第五項和第六項包含的費用。
??第五十四條?本辦法未予規定的與結算有關的具體事宜，在社保經辦機構與定點醫療機構簽訂的《惠州市社會基本醫療保險定點機構服務協議書》中予以明確。
??第五十五條?轉院和異地就醫的醫療費用結算，按《惠州市社會基本醫療保險轉院及異地就醫管理辦法》的規定辦理。
??第五十六條?在實施過程中，如本辦法第十六條所列項目確需調整時，由市人社部門和衛計部門共同提出，并會同市財政和發改部門作適當調整后組織實施。
??第五十七條?門診特定病種的醫療費用結算，按相關規定辦理。
??第五十八條?本辦法自印發之日起施行。原《關于印發＜惠州市人力資源和社會保障局?財政局?衛生和計劃生育局?發展和改革局關于社會基本醫療保險費用結算的管理辦法＞的通知》（惠市人社〔2015〕101號）同時廢止；市人社、衛計、財政和發改部門過去制定的相關規定與本辦法有沖突的均以本辦法為準。本辦法有效期5年。