為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員支付資格管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人合法權(quán)益，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知〉》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號(hào)），省醫(yī)保局會(huì)同省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局聯(lián)合制定了遼寧省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）。
??一、出臺(tái)背景
??《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）要求“完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員”。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）要求，“對(duì)相關(guān)責(zé)任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格”。2024年8月，國(guó)家醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，文件明確了管理對(duì)象，國(guó)家以及省、市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門的工作責(zé)任，管理流程，申訴渠道以及監(jiān)管措施，制定了登記備案要求以及記分規(guī)則。
??省醫(yī)保局會(huì)同省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局結(jié)合國(guó)家支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程，對(duì)記分規(guī)則、修復(fù)機(jī)制、以及時(shí)限進(jìn)一步細(xì)化明確，制定了遼寧省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）。
??二、主要內(nèi)容
??《遼寧省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》共分為總則、協(xié)議管理、登記備案、記分規(guī)則、記分結(jié)果應(yīng)用、修復(fù)機(jī)制、異議申訴和附則8章35條。 ?
??第一章總則，共7條。主要明確了制定依據(jù)、醫(yī)保相關(guān)人員支付資格主體分類及責(zé)任，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等部門職責(zé)。
??第二章協(xié)議管理，共3條。明確了醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議主要內(nèi)容，包括：記分管理、信息化建設(shè)、登記備案、審核結(jié)算、登記備案、服務(wù)承諾、狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)等。
??第三章登記備案，共7條。主要明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案信息業(yè)務(wù)編碼維護(hù)、登記備案狀態(tài)、登記備案人員等具體流程及時(shí)限。
??第四章記分規(guī)則，共6條。主要明確了醫(yī)療保障部門職責(zé)、醫(yī)保相關(guān)人員責(zé)任程度認(rèn)定、醫(yī)保相關(guān)人員記分依據(jù)等內(nèi)容。
??醫(yī)療保障部門全面綜合考慮有關(guān)因素，對(duì)涉及醫(yī)保基金金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定記分。記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)，相關(guān)責(zé)任人員根據(jù)責(zé)任認(rèn)定為一般責(zé)任人、重要責(zé)任人和主要責(zé)任人，對(duì)應(yīng)記分檔次從低到高記分。按照負(fù)面情形分4檔，最高為12分。根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的程度，分別計(jì)1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。
??第五章記分結(jié)果應(yīng)用，共5條。主要明確了針對(duì)醫(yī)保相關(guān)人員記分情況采取的懲戒方式，以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相應(yīng)處理措施。
??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)記分情況，應(yīng)對(duì)醫(yī)保相關(guān)人員采取以下措施：一個(gè)自然年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到3-5分的，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行談話提醒；累計(jì)達(dá)到6-8分的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)責(zé)任人員進(jìn)行談話提醒，組織學(xué)習(xí)；達(dá)到9-11分的暫停支付資格1-3個(gè)月，一次性記滿9-11分的暫停支付資格3-6個(gè)月；累計(jì)達(dá)到12分的，終止支付資格終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案，一次性記滿12分的終止支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??第六章修復(fù)機(jī)制，共3條。主要明確了醫(yī)保相關(guān)人員記分修復(fù)恢復(fù)相關(guān)情形、修復(fù)恢復(fù)申請(qǐng)材料、不予修復(fù)恢復(fù)情形、修復(fù)恢復(fù)申請(qǐng)核實(shí)以及時(shí)限等內(nèi)容。
??醫(yī)保相關(guān)人員積極整改違法違規(guī)行為、消除不良社會(huì)影響后，符合規(guī)定條件的，可以按照規(guī)定程序向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，開(kāi)展記分修復(fù)。一次性記滿12分的，不予修復(fù)。修復(fù)途徑包括線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)、參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)以及參與醫(yī)保基金使用監(jiān)督檢查等。
??第七章異議申訴，共2條。醫(yī)保相關(guān)人員陳述申辯權(quán)益、異議申請(qǐng)程序以及時(shí)限等內(nèi)容。
??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對(duì)責(zé)任認(rèn)定或作出的記分、登記備案狀態(tài)等存在異議的，可以向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴及證明材料。
??第八章附則，共2條。主要明確了實(shí)施日期等。