????? 2025年國談時間迫近，丙類目錄傳遞最新信號，或仍與本輪國談同步進行，趕在最后期限繃緊了藥企的神經。
??? 6月16日，國家醫保局醫藥管理司召開了一場座談會，會上討論了《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案(征求意見稿)》(下稱“《工作方案》”)。自國談啟動以來，“商業健康保險創新藥品目錄”首次寫入國談工作方案。
??? 據了解，低調召開的“6.16座談會”透露了三點重大變化：
??? 第一，此前屢次提及的丙類藥品目錄將更名為商業健康保險創新藥品目錄。第二，首版目錄的制定或仍與2025年國談同步進行。第三，此次座談會并未如此前一般，邀請商業保險界的企業和人士，這或指向商業保險公司將不再直接參與目錄制定。
??? 國家醫保局曾在年初的新聞發布會上表示，丙類藥品目錄將與國談同步進行，“預計從4月1日開始申報，爭取9月份完成”，但最終卻未能如期開展藥品申報。
??? 原計劃提前至今年4月開始的2025年國家醫保目錄談判(國談)申報，也一并延期至今。并且，即使按照往年國談的申報時間，往往也是從7月1日起至8月各家藥企向國家醫保局提報當年國談藥材料，如今距離往年國談申報開始的時間已不足一周，仍未公開發布今年的工作方案。
??? 而中國保險行業協會在3月底印發《關于就有關商業健康保險藥品?錄征求意?的函》，擬定了一版商保藥品目錄。
??? 4月的那場“沉寂”，改變了醫保局上半年的工作節奏，在保司參與度幾乎歸零的過去兩個月里，醫保局抓緊研究丙類目錄變更方案，并更名為“商業健康保險創新藥品目錄”。
??? 到如今，沸沸揚揚傳了大半年的丙類藥品目錄，確定性緩慢浮現，所有人都在等待靴子最終落地的一刻。
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保司或退出目錄制定，
價格談判或將取消
??? 多位分析人士指出，新版“商業健康保險創新藥品目錄”的最大變化是商業保險公司退出目錄制定，原本有意向進行的價格談判或將取消。
??? 據知情人士透露，新版方案中，國家醫保局或將是創新藥品目錄制定的主導者，目錄的性質也發生變化，更接近于一張創新藥推薦清單，對商業保險公司的約束性大幅減弱。
??? 一位熟悉醫保的人士孫虹燁(化名)直言，“價格是由支付方和藥企共同決定的，商保不參與目錄制定，價格談判基本上就很難進行。沒有支付方，價格怎么確定?”
??? 在前期政策設計階段，丙類藥品目錄的準入是有意向進行價格談判的。復旦大學公共衛生學院教授胡善聯曾告訴《健聞咨詢》，應通過談判確定目錄中藥物的合理價格和支付方式，平衡企業、商保、患者的利益。
??? 丙類藥品目錄價格談判的好處在于，商保對創新藥支付的量有限，2024年市場整體規模僅為124億元，單家保司若要與藥企談判，能“換價”的“量”更少。而在丙類目錄的框架下，保司能夠形成聯盟與藥企進行“多對一”談判，取得更有利的降價空間。彼時，降價15%～20%在業內被認為是比較合理的區間。
??? 而如今，保司抽身、談判可能落空。這是否意味著僅作“推薦”性質的新版目錄，引導商保對創新藥支付的作用更加有限?
??? 面對國家醫保局和中國保險協會制定的兩大目錄，保司或許會左右為難，但孫虹燁指出，“最終保司的選擇是基于市場的反應，藥品是健康險產品的獲客手段。如果一款藥品的療效好、價格合適，該納入的保司還是會納入，這是攔不住的。”
??? 曾參與丙類目錄政策研究的學者景寧(化名)則指出，關鍵在于能否找到創新藥品目錄在商保落地的抓手，“現在看來，最好的抓手還是在各地醫保局指導的惠民保產品。在惠民保特藥目錄的制定上，地方醫保部門是有話語權的，可以在目錄出臺后指導當地惠民保納入目錄中的藥品。”
??? 不過，惠民保結束了高速發展階段，目前進入維持參保率的存量時代。景寧認為，要擴大商保對創新藥的支付，在未來，創新藥品目錄的應用可以擴展到團險等越來越注重創新藥目錄設計的新險種。
??? 但她也表示，“這是一個長期的過程，可能仍需要3、5年的時間，畢竟無論是創新藥品目錄還是新的保險產品，都還非常年輕。”
2
遴選標準基本未變，
銜接基本醫保仍是出發點
??? 新版《工作方案》的諸多信息釋出，藥企是最興奮的一方。
??? 價格談判大概率取消，此前承諾的丙類目錄藥品與國談藥同等待遇的政策卻可能延續，解決藥企最關心的“進院”問題。
??? 據傳，新版創新藥品目錄的遴選標準變化不大，仍然聚焦于“彌補空白、提升水平”，主要納入因超出醫保“保基本”定位，暫時無法納入基本醫保目錄，但創新度高、臨床價值大、患者獲益顯著的創新藥。
??? 基本標準雖然未變，細處的邏輯卻可能出現較大變化。例如，適應癥排除一度是丙類藥品目錄選擇納入藥品的一道暗設的門檻。
??? 在去年12月，有接近國家醫保局的人士曾明確指出，比如現有醫保目錄內已有三代TKI抑制劑(注：例如2024年國談成功的瑞齊替尼、瑞厄替尼)，如果藥企有?款TKI不想降價，希望?價被納?丙類?錄，丙類?錄不會成為這樣?個突破?。
??? 這一標準下，K藥、O藥能否進入丙類藥品目錄懸而未決。
??? 因為在PD-1抑制劑這一賽道，有多款國產創新藥已經被納入基本醫保，按照適應癥排除的思路，K藥甚至可能無緣丙類目錄，而它恰恰是惠民保特藥賠付中金額最高、最能吸引參保的創新藥之一。
??? 隨著形勢變化，新版創新藥品目錄對藥品“降價”的需求降低甚至消失。在孫虹燁看來，以K藥為代表的一系列醫保內有同類藥品的、價格高昂的、臨床口碑好的、從商保渠道已經獲得市場的創新藥入選概率增大。
??? 一家有PD-1產品的跨國藥企人士表示，“我們以前也參與過國談，當時因為價格問題沒談進去，現在非常愿意進丙類目錄，這是一個利好的政策，相關材料已經準備得很充分。”
??? 這家藥企的情況在行業中相當普遍。事實上，歷次國談都有創新藥因價格問題遺憾退出，去年國談的綜合組評審通過率僅為47%，過半創新藥在第一輪出局，只能等待第二年國談，或者自己尋求創新支付的渠道。
??? 國家醫保局極力意圖促成創新藥品目錄與國談的同步進行。
??? 一方面，創新藥品目錄的制定可以充分利用國談的專家資源，另一方面也是為了形成“進不了醫保目錄可以調劑進商保目錄”的機制，加強基本醫保目錄和創新藥品目錄之間的銜接。
??? 景寧建議，乙類和丙類藥品的準入評審路徑最好能銜接。藥企可以根據藥品的定位，自主申報乙類或丙類，申報乙類的藥品可給予其直接進入丙類申報的“調劑”選擇。對于接受調劑的，若在基本醫保目錄的藥品綜合評審中未通過，可以自動進入丙類藥品目錄申報的序列。
??? 目前國談工作方案仍未公布，這一“調劑”機制有望適用于新版的創新藥品目錄制定。