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關于共同維護醫保基金安全的倡議書政策解讀
發布時間:2024/10/11 信息來源:查看

??? 問:為什么聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為開展嚴厲打擊?

??? 答:虛假住院欺詐騙保行為一直是監管重點,部分醫療機構出于盈利目的,通過捏造病人、偽造病歷等方式騙取醫?;稹=陙?,隨著監管力度加大,“假病人、假病情、假票據”行為明顯減少,更多表現為“真假交織”,將虛假診療摻雜在真實就醫需求中,手段更隱蔽,但騙保本質不變。

??? 隨著門診統籌政策落地,大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變,越來越多符合條件的定點零售藥店納入門診保障范圍,服務群眾、便利群眾的同時,監管任務與監管壓力劇增。但在利益驅動下,門診虛開處方、藥店空刷醫??ㄌ兹♂t?;稹⒈=∑返却畵Q為醫保藥品等虛假購藥行為發生概率增加,必須抓早、抓小。

??? 這些欺詐騙保行為危害性大、社會關注度高,嚴重損害群眾切身利益、危害醫保基金安全,必須從嚴重處。除此之外,騙取生育津貼、隱瞞工傷騙取醫?;稹⒚坝靡压嗜藛T參保身份騙保等也將是我們打擊的重點。

??? 問:為什么開展自查自糾?

??? 答:開展自查自糾是落實寬嚴相濟政策的具體體現。結合實際,實現問題清單本地化,在相關檢查開展前,先行組織定點醫藥機構對照問題清單“真查”“真改”。通過自查自糾進一步壓實醫藥機構的主體責任,不斷規范醫療服務行為,持續完善內部制度機制。自查自糾整改落實情況將與日常監管工作“真掛鉤”,自查自糾認真整改到位的,可以視情況考慮將來減少現場檢查頻次。整改不認真不到位的不僅要從嚴從重處理,還要作為監管重點對象。

??? 問:為什么強調開展大數據監管,用好線索核查?

??? 答:2022年,國家醫保局就開始探索開展大數據監管,深度挖掘數據內在聯系,積極構建大數據分析模型,篩查分析可疑線索并部署各地醫保部門開展線索核查。2023年,僅通過對“虛假住院”大數據模型篩查出的可疑線索開展核查,就查實并追回醫保資金3億余元。事實證明,大數據監管手段是推進專項整治工作取得實效的重要抓手,而線索核查是大數據監管取得實效的關鍵一環。



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