各市、縣（區）、自治縣衛生局、民政局、財政局、合管辦，洋浦社會發展局，省級定點公立醫療機構：
??? 現將《海南省提高農村居民重大疾病醫療保障水平實施方案》印發給你們，請認真貫徹執行。
海南省衛生廳 海南省民政廳 海南省財政廳
二〇一二年四月二十八日
（信息公開形式：主動公開）
海南省提高農村居民重大疾病
醫療保障水平實施方案
為扎實推進提高農村居民重大疾病醫療保障工作，根據衛生部《關于印發2012年衛生工作要點的通知》（衛辦發〔2012〕8號 ）的精神 ，在我省開展提高重大疾病新農合補償水平試點工作的基礎上，逐步擴大重大疾病病種范圍，實行分級救治，病種限價定額付費，提高農村居民醫療保障水平，特制定本實施方案。
一、重大疾病病種范圍及定點救治醫院
（一）重大疾病病種范圍
按照費用較高、影響生命或勞動能力、具有臨床診療規范（衛生部制定臨床路徑）、療效確切、社會廣泛關注、預后較好、病例數相對較多的基本原則和分級醫療的總體思路，將22類重大疾病，納入重大疾病病種范圍。以后結合基金收支、臨床路徑制定等情況，繼續擴大重大疾病病種數。
（二）重大疾病定點救治醫院
在自愿申報的基礎上，根據執業范圍、實際收治能力及專項技術準入許可等情況，擇優選擇具備相應診療能力的二級以上公立醫院作為重大疾病定點救治醫院，按病種分級定點救治。重大疾病原則上應在有條件能力救治的縣（市）二級公立定點醫院就診，縣（市）二級公立醫院無條件救治的可申請轉診至省（市）二、三級公立定點醫院救治。重大疾病未經轉診審批到上級定點公立醫院就診按原補償方案執行（只能在三級定點救治的病種除外）。
重大疾病病種范圍（含年齡及主要治療方法）及相應的定點救治醫院見附件1。
二、重大疾病醫藥費用限價標準
根據衛生部臨床路徑診斷治療方案及我省近年醫藥費用水平，分類測算，合理確定各重大疾病平均醫藥費用的限價標準（限價費用包括患者住院期間到外院檢查、治療等費用以及住院前三天的門診費用）。具體限價費用標準見附件2。
三、醫藥費用分級定比例支付標準
重大疾病全程住院醫藥費用按分類病種實行限價標準分級定比例支付，不設起付線。新農合基金按限價標準分級定比例支付，參合農民按限價內實際費用分級定比例支付，超出限價標準的費用由定點醫院和參合患者按1：1比例承擔。參合患者超出限價標準費用的自付50%部分可按新農合統籌補償方案規定報銷支付。因自動出院、轉科、轉院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治療且醫藥費用未達到限價標準的50%或住院天數小于等于該病種平均住院天數的一半，按實際發生的住院醫藥費用，新農合基金與重大疾病患者分級定比例支付，符合醫療救助條件的，醫療救助再按比例支付。
（一）0-14歲兒童先心病、先天性法魯氏四聯癥、＞14歲先心病參合患者在三級定點救治醫院行外科手術治療或介入治療所發生的醫療費用，新農合基金按限價費用的75%定額支付，醫療救助對符合條件的患者按限價費用的20%定額支付，參合患者按限價內實際費用的5%自付。
（二）0-14歲兒童急性白血病參合患者在三級定點救治醫院治療所發生的醫療費用，新農合基金按實際費用的75%定額支付，醫療救助對符合條件的患者按實際費用的20%定額支付，參合患者按實際費用的5%自付。全程規范化治療實行總量控制分階段結算。其限價總費用包含門診化療費用，不含抗菌素和輸血費用，抗菌素和輸血費用按新農合統籌補償方案規定報銷支付，符合救助條件的按實際費用的20%支付。
（三）其他重大疾病：慢性粒細胞白血病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、耐多藥肺結核、重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂醫藥費用實行限價標準分級定比例支付。艾滋病機會性感染患者按住院實際有效費用分級定比例支付。
住院行外科手術治療、介入治療、透析治療及規范化治療所發生的醫療費用，在縣（市）二級定點救治醫院新農合基金按限價費用的85%定額支付，在省（市）二、三級定點救治醫院新農合基金按限價費用的70%定額支付，個人自付部分符合醫療救助條件的，由醫療救助資金支付70%，五保戶個人自付部分100%由醫療救助基金救助。
重性精神病、耐多藥肺結核門診使用藥品費用（治療精神病和結核病）及耐多藥肺結核門診化驗檢查費用比照統籌補償方案住院報銷比例及封頂線執行。
慢性粒細胞白血病先由慈善救助項目（格列衛患者援助項目）減免后，剩余醫藥費用再按照二、三級定點救治醫院新農合與醫療救助標準進行補償支付和救助。
四、以下醫藥費用，不列入重大疾病按病種付費范圍
（一）重大疾病患者不在定點救治醫院治療、采取非本方案規定的治療方法、因強化維持（白血病除外）等治療再次住院發生的醫藥費用以及重性精神病患者因非精神疾病門診或住院治療，均不列入提高重大疾病醫療保障水平范圍，按新農合統籌補償方案規定報銷支付。
（二）在一個參合年度內，重大疾病患者同一個疾病過程住院手術（指同疾病診斷進行外科手術或介入治療）限享受一次本方案規定的補償政策，再次住院發生的醫藥費用，按新農合統籌補償方案執行。重大疾病患者介入或外科手術救治，按照相關臨床路徑和診療操作規范使用藥物和診療項目，不受我省新農合報銷藥品目錄和診療項目目錄的限制。終末期腎病病人進行血液透析和腹膜透析中，所發生的其他醫療費用，按當地新農合統籌補償方案規定報銷支付。
（三）有社會慈善組織救助項目（如紅十字會、慈善總會等救助）、重性精神疾病和耐多藥肺結核管理治療項目支持的重大疾病患者，先由慈善救助項目、重性精神病和耐多藥肺結核管理治療項目資金實施醫療費用減免后，剩余醫藥費用再按照上述新農合與醫療救助標準進行補償支付和救助。
五、組織管理
（一）衛生行政部門確定重大疾病范圍、定點救治醫院、限價標準、新農合基金支付比例、自付比例。對重大疾病實際醫療費用水平進行監測與定期評價，隨重大疾病實際費用水平、高值耗材價格、醫療服務價格標準等重大調整或變化及時調整限價標準，建立限價標準動態調整機制。民政部門確定符合救助條件的重大疾病患者。
各級衛生行政部門和民政部門要積極與慈善、紅十字會等機構、組織溝通，統籌使用各類資金，減輕重大疾病患者的醫療費用負擔。
（二）各級衛生行政部門和民政部門依據定點救治醫院的重大疾病規范化診療方案和簽定的醫療服務協議，對定點救治醫院服務行為進行日常監管。并要廣泛宣傳、告知參合農民重大疾病范圍、定點救治醫院、轉診審批管理及補償政策，積極引導重大疾病患者到定點救治醫院就診（首選有條件能力的縣市級定點醫院）；負責重大疾病轉診審批、審核與結算重大疾病患者新農合和醫療救助補償費用，簡化相關程序，及時撥付定點救治醫院墊付的新農合資金和醫療救助資金。
各級衛生行政部門要加大對定點醫療機構的檢查力度，發現超標準收費、延長住院時間、分解住院、醫療質量管理混亂等違規行為要通報批評、限期整改，實行保證金扣罰制度，直至清退出定點資格，并向社會公布。
（三）定點救治醫院要成立重大疾病醫療保障工作領導小組，由院長任組長，分管院長任副組長，各專業科室、醫務管理、護理管理、醫保管理、藥學管理等部門負責人任成員。定點救治醫院要制訂以上重大疾病標準化診療方案，并于 5月31日前上報同級衛生行政部門備案。
（四）定點救治醫院應嚴格審查與確認參合患者身份、實際年齡以及是否符合重大疾病范圍。承諾并嚴格按照重大疾病規范化診療方案收治患者，規范醫療服務行為與收費行為，保證醫療安全和醫療質量，主動接受監管。定點救治醫院不得拒收、推諉危重重大疾病患者；不得將重大疾病范圍之外的病種（或治療方法）升級或串換為重大疾病范圍內病種（或治療方法），增加新農合基金支出；不得減少重大疾病規范化診療方案中包含的診療項目與服務內容，損害患者的利益；不得將重大疾病規范化診療方案包含的醫藥費用通過外購處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費用等各種方式排除在當次住院醫藥費用之外及讓超限價費用應由定點救治醫院承擔的部分讓患者自付，增加患者或新農合基金的負擔。
（五）各市縣（區）衛生行政部門、民政部門要依照此方案，結合當地實際，明確當地二級定點醫院有條件能力救治的重大疾病病種，并精心測算，適當增加有條件能力救治的其他重大疾病病種，合理確定限價標準，明顯提高保障水平。同時要嚴格執行轉診審批制度，明確報銷、結算撥付流程，制定具體實施辦法，民政部門要完善農村醫療救助“一站式”結算服務，提高救助比例，合理制定年救助的封頂線。市縣（區）衛生行政部門和民政部門應與定點醫療機構簽訂重大疾病醫療服務和醫療救助服務協議書，并報省級衛生行政部門和民政部門備案。各市縣（區）制定的提高農村居民重大疾病醫療保障水平實施辦法，經市縣（區）衛生局、民政局、財政局審核，由統籌地區新農合管理委員會下發執行，同時報省衛生廳、民政廳、省財政廳備案。各市縣（區）提高農村居民重大疾病醫療保障水平實施辦法應于今年7月份開始實施。
（六）本實施方案由省衛生廳、省民政廳、省財政廳負責解釋，自2012年6月1日起實施（即：2012年6月1日前入院的重大疾病患者按照統籌地區統籌補償方案執行）。原由省農村合作醫療協調小組辦公室印發的《關于開展提高0-14歲兒童重大疾病新農合補償水平試點工作的通知》（瓊農合[2010]3號）不再執行。