??? 為嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，切實維護(hù)參保人合法權(quán)益，結(jié)合醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作要求，決定在全縣范圍內(nèi)公開征集醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、職業(yè)騙保人、參保人、醫(yī)保部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題舉報線索。
??? 一、舉報內(nèi)容
??? （一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
??? 1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。
??? 2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。
??? 3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。
??? 4.聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。
??? 5.雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保。
??? 6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。
??? 7.通過編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項目騙保。
??? 8.通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。
??? 9.將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保。
??? 10.重復(fù)收費、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題。
??? 11.未嚴(yán)格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。
??? 12.違反國家有關(guān)規(guī)定向零售藥店提供空白處方。
??? 13.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
??? （二）定點零售藥店
??? 1.通過私自印刷定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
??? 2.與醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)勾結(jié)偽造處方騙保。
??? 3.通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。
??? 4.斂聚參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。
??? 5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等非藥品以及非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品騙保。
??? 6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保卡騙保。
??? 7.有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導(dǎo)員工虛假購藥騙保。
??? 8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購藥后進(jìn)行倒賣“回流藥”騙保。
??? 9.通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售。
??? 10.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥。
??? 11.未嚴(yán)格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。
??? 12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
??? （三）職業(yè)騙保人
??? 1.“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。
??? 2.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。
??? 3.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育津貼、生育醫(yī)療補(bǔ)助等。
??? 4.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。
??? 5.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。
??? 6.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
??? （四）參保人員
??? 1.冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)、購藥，騙取醫(yī)保待遇。
??? 2.偽造、變造醫(yī)療票據(jù)、病歷等資料，騙取醫(yī)保基金。
??? 3.倒賣醫(yī)保藥品，獲取非法利益。
? ? 4.將本人醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用，造成醫(yī)保基金損失。
??? 5.其他違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。
??? （五）醫(yī)保部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違法違規(guī)行為
??? 1.在醫(yī)保基金審核、支付、監(jiān)管等工作中，玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊，導(dǎo)致醫(yī)保基金損失。
??? 2.與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店或參保人員勾結(jié)，共同騙取醫(yī)保基金。
??? 3.違規(guī)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，如違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇；在辦理困難群眾醫(yī)療救助、門診慢特病認(rèn)定、醫(yī)療費用手工報銷、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)工作中，不按規(guī)定條件、程序和時限辦理，對符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難。
??? 4.無正當(dāng)理由克扣、拖延定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金。
??? 5.其他違法違規(guī)行為。
??? 二、舉報方式
??? （一）電話舉報
??? 國家醫(yī)療保障局010-89061397，010-89061396
??? 四川省醫(yī)療保障局028-86532510
??? 涼山州醫(yī)療保障局0834-2166323
??? 甘洛縣醫(yī)療保障局0834-7812873，0834-7812815
??? （二）郵寄舉報
??? 郵寄地址：甘洛縣醫(yī)療保障局（甘洛縣河?xùn)|新區(qū)政務(wù)服務(wù)中心5樓，甘洛縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，郵編616850，請在信封上注明“醫(yī)保基金管理問題舉報”。）
??? （三）郵箱舉報
??? 郵箱地址：glyb7812706@163.com
??? （四）現(xiàn)場舉報
??? 可前往甘洛縣河?xùn)|新區(qū)政務(wù)服務(wù)中心5樓，甘洛縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，向工作人員當(dāng)面提交舉報材料。
??? 三、舉報獎勵
??? 舉報情況經(jīng)查屬實，案件辦結(jié)后，對符合條件的舉報人將按照《四川省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》（川醫(yī)保發(fā)〔2022〕7號）規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，獎勵金額最低200元，最高20萬元。
??? 四、注意事項
??? （一）舉報人應(yīng)如實提供被舉報對象的違法違規(guī)行為線索，盡量提供詳實、準(zhǔn)確的線索信息，如違法違規(guī)行為發(fā)生的時間、地點、涉及人員、藥品名稱、規(guī)格、涉及金額、相關(guān)票據(jù)憑證等，提高舉報線索的可查性和有效性。
??? （二）舉報內(nèi)容應(yīng)客觀真實，不得捏造、歪曲事實，不得誣告陷害他人，對惡意舉報、干擾醫(yī)保基金監(jiān)管工作的，將依法追究法律責(zé)任。
??? （三）醫(yī)保部門將對舉報人的信息嚴(yán)格保密，切實保護(hù)舉報人合法權(quán)益。對舉報的問題線索，將及時進(jìn)行調(diào)查核實，并依法依規(guī)作出處理。
??? 醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，維護(hù)醫(yī)保基金安全靠大家，歡迎社會各界和廣大群眾積極參與監(jiān)督，踴躍舉報違法違規(guī)行為線索，主動、客觀、真實反映問題，共同守護(hù)好醫(yī)保基金安全。
甘洛縣醫(yī)療保障局
2025年5月20日