各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、財政局、民政局，濟寧高新區(qū)、濟寧北湖新區(qū)社發(fā)局、財政分局：
??? 根據(jù)國家、省新農(nóng)合的有關(guān)要求，結(jié)合我市實際，市衛(wèi)生局、市民政局、市財政局制定了《2012年濟寧市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
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? 濟寧市衛(wèi)生局?? 濟寧市財政局?? 濟寧市民政局
? 二〇一二年四月十六日
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2012年濟寧市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案
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一、基本原則
1、堅持以大病（住院）補償為主、兼顧門診受益面。逐步提高籌資水平，新增資金重點用于提高大病住院的報銷比例和保障水平。
2、堅持全市統(tǒng)一補償方案。全市統(tǒng)一起付線、統(tǒng)一封頂線、統(tǒng)一層級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例等，實現(xiàn)以市為單位補償方案的統(tǒng)一。
3、堅持以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余。嚴格規(guī)范醫(yī)療服務行為，加強基金監(jiān)管，既要防止基金過多結(jié)余，又要避免出現(xiàn)基金透支，確保基金運行安全。
4、堅持以人為本、便民利民。簡化就診和報銷程序，方便參合農(nóng)民，實現(xiàn)參合農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省市級定點醫(yī)療機構(gòu)出院即時結(jié)算報銷。
二、補償模式
2012年全市繼續(xù)統(tǒng)一實行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式。門診統(tǒng)籌基金（含健康體檢費用等）占當年基金籌集總額的比例一般不高于30%，住院統(tǒng)籌基金和當年提取風險基金占當年基金籌集總額的比例一般不低于70%，其中當年提取風險基金占當年籌集基金總額的比例不高于3%，累計風險基金保持在當年籌集基金總額的10%以內(nèi)。
三、住院補償
1、住院起付線
??? 鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)為200元，縣級、市級定點醫(yī)療機構(gòu)為500元，市外定點醫(yī)療機構(gòu)為600元，其中，市、縣中醫(yī)醫(yī)院和市傳染病醫(yī)院起付線為300元。住院補償起付線在補償范圍內(nèi)費用扣減，并不予以補償。參合農(nóng)民在同一醫(yī)院住院，一年內(nèi)只扣除一次起付線。
2、住院補償比例
縣區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)：起付線以上至600元部分的住院報銷比例為60%，600元以上部分的住院報銷比例為80%。其中，實施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物住院報銷比例為90%。縣區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)：600元以上部分的住院報銷比例為75%。
縣區(qū)內(nèi)縣級定點醫(yī)療機構(gòu)：起付線以上部分的住院報銷比例為70%。縣區(qū)外縣級定點醫(yī)療機構(gòu)：起付線以上部分的住院報銷比例為65%。
市內(nèi)市級定點醫(yī)療機構(gòu)：起付線以上部分的住院報銷比例為50%。省級定點醫(yī)療機構(gòu)及市外定點醫(yī)療機構(gòu)：起付線以上部分的住院報銷比例為45%。
實行保底補償，在縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院治療實際補償比不低于30%。
對于未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案，在省內(nèi)市外新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的可按規(guī)定補償比例的60%予以補償；未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案省外就醫(yī)和省內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（參合農(nóng)民工在務工地就醫(yī)和急診除外）的不予補償。
3、住院補償封頂線為12萬元，住院補償封頂線以當年內(nèi)實際獲得補償金額累計計算。
4、引導和鼓勵使用中醫(yī)藥服務。各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院患者的針灸等中醫(yī)適宜技術(shù)治療費用報銷比例為90%，但不得超過治療總費用的50%。中藥飲片和中醫(yī)藥費用（包括院內(nèi)中藥制劑，不含中成藥）在相應報銷比例的基礎(chǔ)上提高20%，但累計最高報銷比例不得超過90%。
5、實行母嬰共享補償。符合政策的參合孕婦在當年籌資結(jié)束后分娩出生的嬰兒視為參合（不須另繳個人費用），當年度享受參合農(nóng)民的就診補償待遇，就診時應提供其《出生醫(yī)學證明》復印件，寫其母親的姓名。
6、對參合孕產(chǎn)婦等給予適當補償。參合孕產(chǎn)婦住院順產(chǎn)分娩實行定額補償300元。剖宮產(chǎn)仍按“四統(tǒng)、四定”管理辦法要求執(zhí)行。符合計劃生育政策并已經(jīng)接受婚檢的參合人員，在市內(nèi)各新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)自然分娩后，憑婚檢記錄等證明，在原來新農(nóng)合定補的基礎(chǔ)上，再增加補助100元。
7、提高重大疾病醫(yī)療保障水平。（1）農(nóng)村兒童急性白血病和先天性心臟病實施限額內(nèi)全額補償：0至14周歲兒童符合衛(wèi)生部臨床路徑的兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄等6個病種，實行“定點救治、路徑診療、限額收費、全額補償”。在確定的全市兒童白血病救治定點醫(yī)院和全市農(nóng)村兒童先天性心臟病救治定點醫(yī)院，按照衛(wèi)生部臨床路徑進行治療，實行限額收費，限額內(nèi)費用新農(nóng)合補償80%，醫(yī)療救助補償20%，超出限額部分由救治醫(yī)院承擔。（2）兒童單純性唇裂、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染等病種納入重大疾病保障范圍，省內(nèi)新農(nóng)合住院報銷比例統(tǒng)一提高到70%。（3）將慢性粒細胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等重大疾病納入試點范圍，省內(nèi)新農(nóng)合住院報銷比例統(tǒng)一提高到70%。
8、加強部門配合，做好新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助制度在政策、技術(shù)、服務管理和費用結(jié)算等方面的有效銜接。在縣級建立新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助統(tǒng)一的服務平臺，實現(xiàn)兩項制度的信息共享，實行貧困農(nóng)民就醫(yī)后在醫(yī)療機構(gòu)當場結(jié)算新農(nóng)合補償和醫(yī)療救助補助資金的“一站式”服務，方便貧困農(nóng)民。
9、將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍。把以治療性康復為目的的運動療法等9項醫(yī)療康復項目納入新農(nóng)合保障范圍，在定點救治機構(gòu)發(fā)生的費用按照60%比例報銷，補償封頂線為 5000元。納入基本醫(yī)療保障范圍的醫(yī)療康復項目，其項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計價單位等參照《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
10、參合人員在外地務工、經(jīng)商、探親、上學期間，因患病經(jīng)縣級經(jīng)辦機構(gòu)備案后，可在當?shù)匾患壖耙陨隙c醫(yī)療機構(gòu)就近住院治療，出院后到縣級經(jīng)辦機構(gòu)審核、審批，辦理補償報銷。
11、實行百歲以上老人免費住院治療。全市參合農(nóng)村居民百歲以上老人，在市內(nèi)各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，其基本藥物和新農(nóng)合目錄內(nèi)藥物按照實際費用全額報銷，目錄外藥物費用由救治醫(yī)療機構(gòu)承擔。
四、非住院補償
1、普通門診補償
普通門診報銷比例提高到40%，報銷封頂線100元/人，家庭內(nèi)參合成員可以共享使用。將基本藥物、中藥飲片（院內(nèi)中藥制劑）和中醫(yī)針灸、推拿、拔罐、刮痧等非藥物非手術(shù)療法，報銷比例提高到50%。??
對鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌費用實行門診總額預付制，預付總額包括藥品費用預付總額和治療費用預付總額，原則上普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍僅限于鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。
2、特殊慢性病大額門診補償
參合農(nóng)民患有特殊慢性疾病，經(jīng)個人提出申請、縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診、縣級經(jīng)辦機構(gòu)審核認定為特殊慢性病患者，在本市一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的大額門診治療費用在門診統(tǒng)籌基金中列支，起付線為200元，起付線以下不予補償，起付線以上的補償比例為60%，當年累計報銷封頂線為5000元/人。
特殊慢性病包括以下病種：高血壓（Ⅱ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、結(jié)核病、精神病，0至6歲兒童腦癱、智障、孤獨癥等。
3、特殊重大疾病大額門診補償
參合農(nóng)民患有重大疾病，經(jīng)個人提出申請、縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診、縣級經(jīng)辦機構(gòu)審核認定為特殊重大病種患者，在本市縣級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的大額門診治療費用在門診統(tǒng)籌基金中列支，起付線為200元，起付線以下不予補償，起付線以上的補償比例為70%，惡性腫瘤放化療、再生障礙性貧血、器官移植抗排治療等特殊病種，全年累計封頂線（補償所得）為2萬元。慢性腎功能不全透析治療、白血病全年累計封頂線（補償所得）為5萬元。
4、對于參合農(nóng)民同時參加商業(yè)醫(yī)療保險或符合其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的，應先執(zhí)行商業(yè)保險賠付或優(yōu)惠政策，再對參合農(nóng)民醫(yī)療總費用按新農(nóng)合補償規(guī)定給予補償。
5、參合人員長期在外地居住，患有特殊慢性疾病或特殊重大疾病需門診治療的，經(jīng)本人提出申請，縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診，經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)批準備案，可在當?shù)乜h級及以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)治療，按照我市補償比例報銷。
五、支付方式改革試點工作
全市在實行22個病種定額補償?shù)幕A(chǔ)上，繼續(xù)擴大實行定額付費的病種。各縣（市、區(qū)）應積極探索、推廣擴大總額預付、按病種付費、按床日付費等內(nèi)容的支付方式改革。
六、鼓勵使用新農(nóng)合“一卡通”制度
為進一步方便參合農(nóng)民到全市各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷，鼓勵實行新農(nóng)合“一卡通”制度，市衛(wèi)生局公布的市、縣（市、區(qū)）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)在本市內(nèi)互相承認，凡參合農(nóng)民到濟寧市各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不再辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。各縣區(qū)要通過推廣使用參合“一卡通”等可識別身份的信息化憑證等方式，防范冒名頂替等弄虛作假行為。
七、加強監(jiān)督管理，保證規(guī)范運行
1、對參合病人出院帶藥應當執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。
2、實施醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認制度，上級醫(yī)院已經(jīng)檢查并出具檢查結(jié)果報告的，下級醫(yī)院應當予以認可，同級醫(yī)院出具的檢查結(jié)果報告應當予以互認，避免重復檢查。
3、實行目錄外用藥和診療告知制度，目錄外醫(yī)藥費用占總醫(yī)藥費用的比例在村級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、縣級、市級定點醫(yī)療機構(gòu)分別不高于5%、10%、15%和20%。
4、各級新農(nóng)合監(jiān)管部門要實行住院平均醫(yī)藥費用通報和警示告誡制度，以適當?shù)姆绞蕉ㄆ诠拘罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用情況。縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理部門、各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)要制定具體措施，加強對就診費用的審核管理，杜絕新農(nóng)合基金違規(guī)支出，違反新農(nóng)合管理規(guī)定的，取消新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)資格并按有關(guān)規(guī)定對相關(guān)責任人嚴肅處理。
八、有關(guān)說明
1、全市統(tǒng)籌報銷補償方案自發(fā)布之日起執(zhí)行。
2、在全市繼續(xù)實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療 “四統(tǒng)、四定”和“四個一”管理辦法。
3、各縣（市、區(qū)）每半年至少組織一次有新農(nóng)合監(jiān)督委員會成員單位參加的督導檢查，以確保資金安全。