??? 為進一步規(guī)范門診特殊疾病保障管理，進一步減輕參保人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，更好保障病有所醫(yī)和全民健康的工作目標(biāo)。按照國、省最新政策文件規(guī)定，立足基金運行實際，綜合考慮全州經(jīng)濟社會發(fā)展水平和人民群眾負(fù)擔(dān)能力，我局牽頭起草了《關(guān)于調(diào)整門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)等相關(guān)工作的通知（征求意見稿）》，現(xiàn)面向社會公開征求意見。公開征求意見時間為2025年6月23日至2025年6月29日，公開征求意見期間，公眾可將相關(guān)建議及理由以書面形式（本人簽名）反饋至甘孜州醫(yī)療保障局。
??? 電話：0836-2861553
??? 郵箱：zcfg2861553@163.com
??? 通信地址：甘孜州康定市爐城鎮(zhèn)工商大廈2樓州醫(yī)保局政策法規(guī)科
??? 郵政編碼：626000
甘孜州醫(yī)療保障局
2025年6月23日
關(guān)于調(diào)整門診慢特病病種相關(guān)工作的通知
??? 為貫徹落實《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號，以下簡稱《通知》）精神，進一步做好我州基本醫(yī)療保險門診慢特病保障工作，切實保障參保人員權(quán)益，經(jīng)研究，決定調(diào)整和完善我州門診慢特病病種，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下。
??? 一、統(tǒng)一保障政策
??? 建立全州統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，將長期或終身需要在 門診治療的慢性病、特殊疾病納入門診慢特病保障范圍。實施公 平適度的基本醫(yī)療保障政策，提升制度的均衡性和可及性。
??? (一)適用對象。
??? 適用于全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全體參保人員。
??? (二)基本原則。
??? 堅持保障基本，綜合考慮醫(yī)保基金支撐能力、參保人員負(fù)擔(dān)水平和診療技術(shù)發(fā)展，合理確定門診慢特病基本醫(yī)療保險保障水平。堅持規(guī)范統(tǒng)一，按照國、省規(guī)范化管理要求對門診慢特病病種名稱、認(rèn)定依據(jù)、支付范圍及待遇保障等進行規(guī)范統(tǒng)一。堅持有效銜接，做好與普通門診統(tǒng)籌、高血壓糖尿病門診用藥保障、單行支付藥品以及原有門診慢特病相關(guān)政策的銜接實施綜合保障。
??? (三)納入條件。
??? 納入全省基本醫(yī)療保險門診慢特病管理的病種應(yīng)滿足以下條件：臨床診斷及診療方案明確，且主要治療藥品已納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》;病程較長、對健康損害大、醫(yī)療費用較高普通門診統(tǒng)籌難以保障或病情較重但已過急性期、病情相對穩(wěn)定、需要在門診長期治療的疾病；疾病與接觸職業(yè)病危害因素之間沒有直接因果關(guān)系；需要在門診長期治療的其他合理情形。
??? 二、調(diào)整病種范圍
??? 我州城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一執(zhí)行《通知》確定的病種，執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種編碼和名稱。調(diào)整后門診慢特病按照病種特點及診療規(guī)范不同分慢性病和特殊病兩類管理（詳見附件1），其中慢性病33種（細(xì)分為45個亞類），特殊病29種（細(xì)分為40個亞類）。不在省定病種范圍內(nèi)且國家已賦病種編碼的本州原有門診慢特病病種（白癜風(fēng)、紅細(xì)胞增多癥、硅肺病（非工傷）、急性心肌梗塞等4個病種）按原政策規(guī)定繼續(xù)享受待遇，但不再新增認(rèn)定。
??? 三、規(guī)范認(rèn)定依據(jù)
??? 門診慢特病認(rèn)定統(tǒng)一以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，隨臨床診療規(guī)范的更新動態(tài)調(diào)整。參保人員申請門診慢特病認(rèn)定，向參保地認(rèn)定機構(gòu)提供門診慢特病病種認(rèn)定依據(jù)、認(rèn)定材料等，統(tǒng)一按照《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》（川醫(yī)保中心發(fā)〔2024〕2號）、《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)的補充通知》的規(guī)定執(zhí)行。符合認(rèn)定條件的納入門診慢特病保障范圍。對臨床可治愈的門診慢特病病種設(shè)置病種保障待遇有效期，有效期滿需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請認(rèn)定，符合條件的繼續(xù)享受待遇保障，不符合條件的按規(guī)定退出。
?? 四、調(diào)整保障標(biāo)準(zhǔn)
??? （一）慢性病保障標(biāo)準(zhǔn)。
??? 職工醫(yī)保參保人員患慢性病，經(jīng)申報認(rèn)定后，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，按70%報銷。一個自然年度內(nèi)，單病種最高支付限額3500元；多病種支付限額可迭加計算，累計不超過1萬元。城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人員患慢性病，經(jīng)申報認(rèn)定后，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，按60%報銷。一個自然年度內(nèi)，單病種選擇第一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的最高支付限額1000元，選擇第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的最高支付限額1300元；多病種支付限額可迭加計算，選擇第一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的累計不超過3000元，選擇第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的累計不超過3500元。
??? 統(tǒng)籌基金支付的門診慢性病費用，統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金年度支 付限額計算。統(tǒng)籌基金支付后的政策范圍內(nèi)個人自付費用，納入醫(yī)療救助按相關(guān)規(guī)定予以報銷。
??? （二）特殊病保障標(biāo)準(zhǔn)。
?? 職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人員患特殊疾病，經(jīng)申報認(rèn)定后，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，按普通住院報銷。在定點零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，按州內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)對應(yīng)比例納入住院報銷。
統(tǒng)籌基金支付的門診特殊病費用，統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金年度支 付限額計算。統(tǒng)籌基金支付后的政策范圍內(nèi)個人自付費用，納入職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助按相關(guān)規(guī)定予以報銷。
??? 五、工作要求
??? （一）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。
??? 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要結(jié)合工作實際建立健全門診慢特病初審、復(fù)核兩級認(rèn)定和檔案管理制度。做好全州病種有關(guān)資料在醫(yī)保信息平臺的更新維護管理工作，按要求實現(xiàn)省內(nèi)外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可將門診慢特病認(rèn)定工作下沉到符合條件的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)與專科定點醫(yī)療機構(gòu)辦理，對門診慢特病認(rèn)定和診療工作實行協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確認(rèn)定和診療的病種范圍、認(rèn)定責(zé)任、違約責(zé)任等內(nèi)容條款。提供認(rèn)定和診療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師，應(yīng)按照診療規(guī)范、認(rèn)定依據(jù)等規(guī)定開展工作，妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、結(jié)算、配送可追溯。承擔(dān)門診慢特病認(rèn)定機構(gòu)和治療機構(gòu)名單由州、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向社會公布。
??? （二）統(tǒng)一支付范圍。
??? 門診慢特病統(tǒng)籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)診治已認(rèn)定病種，且符合臨床診療規(guī)范以及國家和我省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用。在定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費用，須符合醫(yī)保藥品處方外配管理規(guī)定。不符合門診慢特病臨床診療規(guī)范的其他醫(yī)療費用，不納入支付范圍。定點醫(yī)藥機構(gòu)要堅持合理規(guī)范診療，優(yōu)先使用甲類藥品、診療服務(wù)項目和國家集中帶量采購藥品，嚴(yán)格控制輔助藥品和檢查項目的使用，減輕患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。納入醫(yī)保單行支付藥品，不納入門診慢特病費用保障范圍，按單行支付藥品有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? (三)統(tǒng)一監(jiān)督管理。
??? 各級醫(yī)療保障部門做好門診慢特病醫(yī)?；鹬С龅某B(tài)化監(jiān)管工作，對門診慢特病實施全流程監(jiān)管。合理診療、合理用藥、合理使用醫(yī)療保障基金，嚴(yán)厲打擊利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品等獲得非法利益的行為，對違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬膯挝缓腿藛T，醫(yī)療保障部門將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，涉嫌犯罪的依法移送公安機關(guān)。
??? （四）加強政策解讀。
??? 各縣（市）要加大對醫(yī)保部門經(jīng)辦人員、醫(yī)療機構(gòu)人員的培訓(xùn)力度，不斷優(yōu)化服務(wù)方式，進一步提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)精細(xì)化水平，提高人民群眾滿意度。加強宣傳引導(dǎo)，多種渠道、多種方式做好政策解讀工作，及時回應(yīng)參保群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，營造良好的改革氛圍，推動門診慢特病政策順利實施。
??? 本通知自2025年X月X日起執(zhí)行。實施期間國家和省州有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
??? 執(zhí)行過程中的具體問題，由甘孜州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。