國家醫療保障局對十三屆全國人大二次會議
第1676號建議的答復
醫保函〔2019〕71號
李長青代表：
您提出的“關于逐步擴大醫療商業補充保險覆蓋范圍的建議”收悉。經商財政部、國家衛生健康委、銀保監會，現答復如下：
國家高度重視城鄉居民醫療保障問題，通過公平普惠實施基本醫療保障、完善大病保險等補充醫療保障措施、筑牢醫療救助托底保障防線，健全“保基本、全覆蓋、守底線、可持續”的基本醫療保障體系，各項保障制度綜合施策，精準發力，梯次減輕參保群眾醫療費用負擔。
一、我國基本醫療保障制度體系概況
正如您在建議中指出，改革開放40年來，我國醫療保障制度體系取得長足發展，以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，醫療救助為托底的覆蓋城鄉的多層次醫療保障體系日益完善。居民基本醫療保險逐步實現城鄉統籌，大病保險于2015年全面建立，在基本醫保基礎上對高額費用參保居民給予進一步保障。各地還建立健全醫療救助制度，全面實施重特大疾病醫療救助，對符合條件的城鄉居民和大病患者政策范圍內個人自負費用給予補貼。
（一）發揮基本醫療保障主體作用。國家通過普遍性財政補助與個人繳費相結合，以及對個人參保繳費有困難的給予額外補貼等形式，建立了覆蓋城鄉非就業人口和農村居民的基本醫療保險制度，確保應保盡保。目前城鄉居民醫保參保人超過10億，參保率穩定在95%左右，政策范圍內住院費用統籌基金支付比例達到70%左右，門診統籌支付比例達到50%，住院最高支付限額達到居民年人均可支配收入的6倍左右。一些地方還對部分門診大病參照住院進行管理支付，重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。
（二）提高大病保險保障能力。2015年以來，國家明確從當年城鄉居民醫保人均新增財政補助中劃出一定額度用于大病保險（2015年20元、2016年10元、2018年20元、2019年15元），不斷增強大病保險保障能力。據統計，2018年大病患者支付水平在基本醫保之上平均提高超過13個百分點。2019年，國家普惠性提高大病保險待遇水平，統一并降低大病保險起付線，明確按照上年人均可支配收入的50%確定，將政策范圍內醫療費用報銷比例由50%提高到60%。同時，大病保險對貧困人口實施精準傾斜支付政策，起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，并取消封頂線。
（三）夯實醫療救助托底保障功能。為進一步編密織牢醫療托底保障安全網，各地在做好資助困難群眾參保的同時，穩步拓展救助對象范圍，加大重特大疾病救助力度，減輕貧困患者醫療費用負擔。目前，低保對象、特困人員、農村建檔立卡貧困人口等救助對象政策范圍內住院費用在年度救助限額內救助比例普遍達到70%以上，多數地方已取消特困人員救助起付線，年度住院救助限額普遍達到3萬元-5萬元，其中北京、上海、重慶等地超過8萬元。
二、關于支持商業補充保險發展
按照深化醫藥衛生體制改革總體部署，國家在健全完善多層次醫療保障體系的同時，采取有效措施，支持發展多種形式的補充醫療保險和商業健康保險。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，滿足群眾多樣化、差異化健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險，落實稅收等相關優惠政策。銀保監會作為行業主管部門，督促指導商保機構簡化理賠手續，方便群眾結算，加強商業健康保險監管，促進其規范發展。
您在建議中提及包括山東等地實施的貧困人口補充保險，從本質來看，是政府為了提高特殊貧困人口醫療保障水平而實施的補充保障措施，與商業補充保險存在本質區別，更多承擔著政府救助功能。這些補充保障措施是政府以購買服務方式，委托商業保險機構代為履行對高額費用大病患者的補償經辦服務，并不符合商業保險自愿投保、風險自負的市場規則，其功能與城鄉居民大病保險、醫療救助高度重合。
按照黨中央、國務院關于解決“兩不愁三保障”突出問題的決策部署，醫療保障脫貧攻堅堅持基本保障標準，堅持將貧困人口全部納入基本醫療保險、大病保險和醫療救助制度覆蓋范圍作為基本標準和底線任務。對一些地方抬高標準，層層加碼，突破保障標準的做法，《關于解決“兩不愁三保障”突出問題的指導意見》已明確要求各地對標對表基本醫療有保障的標準，實事求是分析研判本地區現行標準情況，明顯超標的要立即整改，同時要確保政策的連續性和穩定性。此外，《醫療保障扶貧三年行動實施方案》中明確，各地其他保障措施要在2020年前妥善過渡到三重保障框架內，確保醫保扶貧成色不變、質量更優、更符合國情，更可持續。
考慮當前一些地方實施的補充保障措施籌資渠道單一，省以下財政基本上承擔了90%的籌資責任，并且隨著大病保險起付線降低、報銷比例提高以及重特大疾病醫療救助托底保障功能增強，貧困大病患者醫療費用負擔將在三重保障制度下進一步減輕。從確保財政可持續發展、完善多層次醫療保障制度體系角度，我們建議不宜再擴大貧困人口商業補充保險的覆蓋面或繼續加大財政投入力度。
下一步，我們將結合全面建立中國特色醫療保障制度，促進各項醫保制度更加公平可持續，統籌指導各地做好三重保障制度銜接，探索建立防范因病致貧返貧長效機制，不斷提高困難群眾獲得感、幸福感和安全感。
感謝您對醫保工作的關心和支持！
國家醫療保障局
2019年7月15日