??? 近日，安徽省醫療保障局、安徽省財政廳聯合印發《關于試行中醫優勢病種按療效價值付費工作的通知》（皖醫保秘〔2024〕21號）（以下簡稱《通知》）。現就有關政策解讀如下：
??? 一、出臺背景及過程
?? 為深入貫徹黨中央、國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的決策部署，認真落實國家醫保局及我省關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的工作安排，加大醫保支持中醫藥傳承創新發展力度，省醫保局主動學習借鑒外省經驗做法，在黃山、宣城2市先期試點，開展專題工作調研，在此基礎上草擬了《通知》初稿。《通知》經臨床專家論證，征求了各市、省衛生健康委（省中醫藥管理局）、省財政廳意見，并向社會公開征求意見后，經省醫保局局長辦公會集體審議，4月1日與省財政廳聯合印發。
??? 二、主要內容
??? （一）什么是中醫優勢病種按療效價值付費？
?? 中醫藥在部分疾病的治療當中，具有療效、價格等方面的“簡便驗廉”優勢。醫保選擇部分中醫優勢突出、治療路徑清晰、臨床療效確切、費用明確可控的病種，當定點醫療機構對此類病種采取中醫診療路徑規范治療后，可達到與西醫同等療效且費用明顯低于西醫治療費用的，醫保在按病種付費（按病組或按病種分值付費，即DRG/DIP付費）體系下，比照該病種西醫治療費用的一定比例與醫療機構進行結算，即減少參保患者、醫保基金的實際支出，又讓醫療機構獲得醫保資金結余，支持醫療機構使用中醫適宜技術。
??? （二）首批納入的病種有哪些？
??? 首批確定鎖骨骨折（鎖骨骨折）、肱骨骨折（肱骨近端骨折）、肱骨骨折（肱骨外科頸骨折）、橈骨骨折（橈骨遠端骨折）、尺橈骨干雙骨折（橈尺骨骨干骨折）、胸腰椎骨折（單純性胸、腰椎骨折）等6個病種，同時，鼓勵有條件的統籌地區結合實際探索適當增加試行病種。
??? （三）哪些醫療機構可開展中醫優勢病種按療效價值付費？
??? 對已納入當地DRG/DIP實際付費，具有開展中醫藥適宜技術項目資質，且開設相應住院病區的定點醫療機構，經申請、審核通過后納入中醫優勢病種按療效價值付費結算范圍。
??? （四）病種收治的相關要求？
??? 定點醫療機構及接診醫生嚴格把握收治標準，對符合條件、擬納入按療效價值付費的病例，履行向患者告知義務，并按照規范的中醫臨床路徑采取相應的中醫辨證治療、中西醫結合治療。患者達到與西醫同等療效標準后出院的，可納入按療效價值付費。
??? （五）醫保基金如何支付？
??? 按療效價值付費病例納入DRG/DIP付費范圍，付費標準參照對應DRG/DIP付費病組（病種）分值（點數）60%左右的比例計算。病種分組及支付標準，由各市醫保部門按照體現中醫藥技術勞務價值和醫保基金使用效率的原則確定，并實施動態調整。參保人員仍然按醫療保障有關政策規定實行按項目報銷，個人只需支付個人應承擔的費用。
??? （六）哪些情形退出按療效價值付費？
?? 住院期間如保守治療失敗轉手術治療，以及保守治療失敗3個月內再次入院治療的，扣還已按療效價值付費撥付的醫保款項，按DRG/DIP付費或原付費方式結算；對治療未完成轉其他醫療機構治療的，報所在地醫保經辦機構備案后，退出按療效價值付費范圍。
??? （七）《通知》執行時間？
?? 《通知》自2024年7月1日起執行，試行期為2年，試行實施后入院的病例按規定納入按療效價值付費范圍。
??? 三、創新做法
??? 1.創新付費方式，支持中醫發展。在按病組（DRG）付費、按病種分值（DIP）付費模式下，對按照中醫診療路徑治療后療效接近西醫治療效果，且費用明顯低于西醫治療費用的疾病，醫保參照西醫治療費用的一定比例設置付費標準，既支持發揮中醫“簡便驗廉”優勢，降低患者實際費用負擔，又讓醫療機構獲得一定的醫保資金結余，鼓勵臨床采用中醫適宜技術，從而促進中醫藥傳承創新發展。
??? 2.明確病種范圍，全省統一試行。在總結試點經驗，征求醫療機構、專家意見等基礎上，按照“中醫優勢突出、治療路徑清晰、臨床療效確切、費用明確可控”的原則，首批確定了“鎖骨骨折”等6個試行病種，在全省統一試行按療效價值付費，確保全省試點工作統一部署、統一范圍、統一管理。
??? 3.規范政策路徑，有序推進實施。通過明確病種選擇、機構確認、收治規范、付費標準、結算流程等政策規范，確保改革不走樣。同時，在推進試點過程中充分尊重地方實際，各統籌地區細化方案、加強培訓、優化系統、加強監管，積極穩妥推進各項改革任務。
解讀機關：省醫保局
咨詢處室：醫藥服務管理處
聯? 系 人：何云艷
聯系方式：0551—69029756
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