?? 提高醫保治理能力和醫保服務水平，是當前我國醫療保障工作的兩大目標，然而，沒有高水平的信息化和大數據作為支撐，實現這兩個目標就存在諸多障礙。
?? 國家醫保局成立為醫保信息化和標準化建設帶來了新機遇。國家醫保局領導也高度重視，成立之初就專門成立了網絡安全和信息化領導小組，將這項工作作為“一把手”工程強勢推進。
?? 2018年7月，國家醫保局按照“統一規劃、統一分類、統一編碼、統一發布、統一管理”的總體要求，正式啟動了醫保信息業務編碼標準化工作，列出了疾病診斷和手術操作等15項醫保信息業務編碼標準。時至今日，15項信息業務編碼標準已經全部發布，并即將開始在試點地區測試應用。
?? 中國社會保障學會受國家醫保局委托，作為15項信息業務編碼標準項目研究的牽頭單位承擔起了這項任務。項目總牽頭人鄭功成會長對此項目高度重視，精心組織，確保項目研究順利實施。具體承擔課題研究的北京大學簡偉研副教授、復旦大學梁鴻教授、浙江大學何文炯教授、北京師范大學金承剛教授、對外經濟貿易大學方黎明副教授、中國藥科大學丁錦希教授、中國藥科大學常峰教授、中國藥科大學徐偉教授等8位專家及研究團隊認真負責，充分發揮智庫作用，助力形成的醫保信息業務標準既要高標準，更要接地氣。
?? 近日，“中國醫療保險”（ID:zgylbxzzs）對編碼工作的項目總協調人——中國社會保障學會醫保專委會秘書長嚴娟，圍繞醫保業務編碼開展了一次深入訪談，全面了解15項編碼開發、上線、測試應用等具體工作的細節。
?? 開展全國調研，統一編碼迫在眉睫
?? 通過開展全國范圍內的調研，能夠快速了解我國醫保信息系統的現狀，從而能夠找準切入點，理清研究思路。
訪談中，嚴娟秘書長告訴我們，研究團隊對32個省份近400個統籌區的摸底調查，與現行相關標準制定者訪談和咨詢活動30多次，采集了近1300萬條數據。仔細分析后發現，近400個統籌地區，沒有一項編碼是全國統一的，大多數地區業務標準不統一、數據不互認，有的地方名義上統一，但都進行了本地化改造。在這種情況下，即使各地區使用自己的編碼可以在小范圍內實現較高的管理效率，但實際上有點類似“孤芳自賞”，完全無法實現全國醫保“一盤棋”。
?? “所以說，胡靜林局長部署的這項醫保標準化建設工作，可以說是抓住了醫保制度改革的基礎性問題。”嚴娟秘書長這樣感慨道。“比如我們正在開展的跨省異地就醫直接結算工作，之前一直都是只能實現住院費用的直接計算，而很難擴展到門診領域，其中一部分原因也是由于各地醫保編碼不統一，給這項工作的推進造成了很大障礙。”
4項編碼先行，全面開啟編碼標準化工作
?? 醫保工作涉及的編碼種類眾多，不可能一蹴而就，需要循序漸進一步步開展。因而，國家醫保局從醫保在“保障民生”方面的職能出發，優先選擇了疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品和醫用耗材這4項業務編碼進行制定。
?? “可以這樣想，從醫保的職能要求出發，我們首先要了解醫保保障老百姓的哪些病，所以就需要疾病診斷編碼；其次是這些疾病要怎么治療，這時就會涉及到醫療服務項目編碼、手術操作編碼；再者，是治療過程中要用到哪些醫療產品，這時就需要考慮藥品和醫用耗材的編碼。”嚴秘書長進一步我們解釋道。
?? 雖然這4項業務編碼是最為迫切的，是需要現行開展的，但其實開發難度并不小。嚴秘書長說：“醫用耗材和醫療服務項目應該是難度最大的兩項編碼，已有的編碼體系由于監管制度復雜等歷史原因，不要說是全國層面，好多省份內部都還沒有實現統一”。
?? 比如醫用耗材編碼，通過全國調研發現：有6個省份使用7種不同的醫用耗材編碼標準，9個省份使用3至6種不同的編碼標準，只有4個省份編碼統一，但其使用的編碼標準也各不相同。除此之外，其余省份大多數城市各自使用自建流水編碼。因此，此次對醫用耗材進行統一編碼可以說是一次“從無到有”的壯舉。
?? 再如醫療服務項目編碼。雖然國家曾經頒布過3版“國家版”規范，一是原國家計委、衛生部和國家中醫藥管理局聯合發布的“2001版”；二是原國家發改委、衛生部、中醫藥管理局聯合發布的“2012版”；三是人社部發布的“2017版”。但在實際操作中，由于醫療服務的價格制定權限下放等歷史監管原因，不僅各省之間的醫療服務項目及編碼不統一，甚至有的省內各地市之間也存在較大差異。
?? 雖然存在諸多困難，但是在國家醫保局的統一部署下，在項目組專家、工作人員夜以繼日的努力下，各項編碼制定工作都按照預定計劃有條不紊地推進。對于地方已經有較好的編碼基礎，能夠找到不同版本共同點的編碼項目，項目組會采取“最大公約數”原則，選擇應用最廣泛的版本作為基礎進行擴展變化；而對于像耗材這種本身沒有統一編碼基礎的編碼項目，就對現有編碼進行逐條梳理、分類，從無到有，一點點建立起新的編碼體系。
?? 最終，在2019年6月，實現了疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品和醫用耗材4項信息業務編碼順利上線，醫保編碼標準化工作首戰告捷。
?? 先行開發的4項業務編碼不僅是編碼標準化工作的一項階段性成果，也為后面11項編碼的制定積累了寶貴經驗。
?? 第一，通過全國調查摸清現狀，了解各地實際情況。這點很重要，也是基礎性工作，因為在開展這樣一項體量龐大的工作之前，必須了解清楚現狀是什么樣的，做到心中有數。
?? 第二，提前開展調研訪談，了解原有編碼的開發過程。通過這項工作，我們可以了解原有編碼的開發思路、運行方式、存在的問題等細節信息，這樣我們可以站在前人的肩膀上看的更遠，對我們后面確定新編碼的開發思路起到了很大作用。
?? 第三，廣泛開展專家咨詢，請“明白人”全程把關。編碼制定的過程中，我們會反復和醫保專家、管理專家、醫療專家咨詢溝通，也多次請教了原有編碼體系的開發專家，請他們幫忙把關，保證編碼制定工作能夠一直朝著既定的目標前進。
?? 第四，充分論證新編碼體系，確保各利益相關方參與其中。整個業務編碼開發的過程中，我們組織召開了上百場論證會，邀請了醫保、衛健、藥監等管理人員、醫務工作者、企業代表。并且，對于每一項編碼的制定思路，我們都征求了全國各省（市、自治區）的意見。
?? 在這些經驗的基礎上，剩余11項業務編碼工作推進地更為順利。9月26日，國家醫保局又公布了11項醫保信息業務編碼規則和方法，至此，15項醫保信息業務編碼標準全部完成。
各司其職，15項業務編碼定位明確
?? 按照醫保管理工作的流程， 15項醫保業務編碼可以被劃分為五大類：
?? 第一類是基本診斷信息，包括疾病診斷和手術操作、醫保門診慢特病病種、醫保日間手術病種和醫保按病種結算病種4項編碼。這類編碼能夠幫助收集醫保患者的疾病信息，為將來評價醫保工作的績效提供支撐；同時，也能夠為DRG付費國家試點工作的疾病分組工作提供真實、全面的數據來源。
?? 第二類是醫療保障范圍信息，包括藥品、醫用耗材和醫療服務項目3項編碼。這類編碼能夠用于收集患者就診所需醫療服務產品和項目的使用情況、價格等信息，從而進一步了解醫療保障水平。
?? 第三類是兩定機構管理機構和人員信息，包括定點醫療機構、醫保醫師、醫保護士、定點零售藥店和醫保藥師5項編碼。這類編碼主要用于收集提供醫療服務的機構和人員相關信息，不僅能借此進一步優化醫保管理；還能夠起到信息公開的作用，為廣大群眾看病就醫提供信息便利。
?? 第四類是醫保系統內部管理信息，包括醫保系統單位和醫保系統工作人員2項編碼。通過這兩項編碼，能夠實現對全國醫保系統內機構和人員信息的全覆蓋，從而推進醫保監管系統內部的自我管理和自我提升。
?? 第五類，也是醫保編碼最關鍵、最復雜的部分，即醫保結算清單。它匯總了除普通門診信息以外的基本診斷信息、醫保門診慢特病信息、住院信息和醫療費用信息。形象一點說，醫保結算清單可以看作是與醫保結算相關所有信息編碼的集成。有了這份清單，不僅能夠助力推進醫保基金結算（尤其是異地就醫直接結算）和DRG付費國家試點相關工作；而且，所收集的數據還可以對醫保資金使用情況進行監測和分析，從而科學、全面地評估我國醫療保障水平。
? （注：城鎮職工醫保的普通門診通過個人賬戶支付，因此相關信息未納入到醫保結算清單中）
?? 現在，15項編碼已經全部上線，但這并不意味著編碼標準化工作已經完成了，只是說這一個階段的工作暫時告一段落，后面還有很多工作需要繼續開展。
?? “比如要根據國家醫保局的工作安排，開展編碼的網上維護和測試應用工作，要及時開展全國范圍內的醫保機構人員培訓工作，以保障編碼在地方的落地實施。”嚴秘書長告訴我們。
在信息維護方面，按照國家統一部署，主要由各省醫保部門組織開展信息維護工作；在測試應用方面，選擇了北京市、天津市、吉林省省直、無錫市、金華市、滁州市、宜昌市、成都市等8個統籌區作為首批地區，開展信息業務編碼標準的測試應用。
?? 10月21至22日和10月28至29日，國家醫保局召開了兩期“醫保信息業務編碼標準培訓班”，由15項編碼的研究專家講解編碼的規則和方法、數據庫及動態維護要求，隨后“以點帶面”，讓這些接受了國家培訓的骨干人員再回到各自所在地，對轄區范圍內的醫保系統、定點醫療機構、定點零售藥店等相關單位人員進一步培訓，全面推開醫保編碼相關工作。
?? 其中，第1期培訓覆蓋了全國31個省及新疆生產建設兵團醫保部門，重點在于編碼的信息維護方面；第2期則是針對編碼測試應用地區醫保部門的相關負責人，重點培訓編碼測試應用。
?? 同時值得一提的是，信息業務編碼標準化工作取得的這些階段性成果已經在醫保制度改革中發揮了作用。10月24日，國家醫保局發布《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》，要求全國30個DRG試點地區統一使用醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材、醫保結算清單等5項信息業務編碼標準。
?? 按照國家醫保局標準化工作的整體部署，預計到2020年，將實現15項信息業務編碼標準在全國范圍內的落地使用。
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