??? 全國統一的醫保信息業務標準編碼體系和數據庫,徹底結束了過去醫保數據互認難、信息共享難的歷史,邁入“書同文，車同軌”的全新時代。醫保信息業務編碼標準是什么?為什么要全國統一?有什么作用?現在在醫療行業中應用情況、成效如何?社會公眾如何查看?小編整理了幾個社會普遍關心的問題,為大家一一解答。
??? 一、醫保信息業務編碼標準是什么?
??? 醫保信息業務編碼標準,是按照統一的規則和方法,將醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材等醫保業務中所需信息形成統一規范的數據標準,即分類與代碼,形成跨區域、跨層級、跨部門、跨業務的全國醫保“通用語言”。2019年6月起,國家醫保局陸續發布了醫療服務項目、醫保疾病診斷和手術操作、醫保藥品、醫保醫用耗材、醫保系統單位、醫保系統工作人員、醫保定點醫療機構、醫保醫師、醫保護士、醫保藥學人員、醫保醫技人員、醫保定點零售藥店、醫保藥師、醫保門診慢特病病種、醫保按病種結算病種、醫保日間手術病種、醫保基金結算清單、醫保體外診斷試劑、長期護理保險定點服務機構、長期護理保險協議服務人員、 醫保委托承辦服務機構、醫保委托承辦服務機構工作人員等22項醫保信息業務編碼標準,并同步搭建了國家、省、市三級聯通的動態維護平臺,持續開展編碼數據維護,定期更新發布數據庫,構筑了全國統一的醫保信息業務標準編碼體系和數據庫。
??? 二、為什么要統一全國醫保信息業務編碼標準?
??? 國家醫保局成立伊始,就圍繞標準化和信息化工作開展了廣泛調研,對全國近400個統籌區醫保信息業務編碼標準化情況進行摸底調查,發現各地醫保工作中普遍存在標準不統一、數據不互認等問題,沒有形成統一的“普通話”,無法開展有效的數據歸集、統計和大數據分析應用,也直接影響了異地就醫結算等工作的進一步完善。制定全國統一的醫保信息業務編碼標準,是加快推進醫保標準化、信息化、智能化,高標準建設全國統一、高效、兼容、便捷的信息系統的基礎和先決條件。只有數據編碼標準統一,實現數據互認,才能夠適時歸集形成全國層面、區域層面的大數據,便于大容量的數據分析測算,為醫保籌資、待遇保障、支付制度、藥品、耗材招標采購、基金監管等政策制定提供決策支撐,從而促進醫保精細化的科學管理,加快推進醫保高質量發展。
??? 三、醫保信息業務編碼標準有什么功能?
??? 22項醫保信息業務編碼定位明確,各司其職,構成了編碼標準體系,基本滿足了醫保業務管理需要。醫保疾病診斷和手術操作、醫保門診慢特病病種、醫保日間手術病種、醫保按病種結算病種4項編碼構成了基本診斷信息,主要功能是收集醫保患者的疾病信息,為評價醫保工作的績效提供支撐,為DRG/DIP付費分組提供真實、全面的數據來源。醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目、體外診斷試劑4項編碼構成了醫療保障范圍信息,主要功能是服務異地就醫結算、醫保招采和支付,收集患者就診所需醫療服務產品和項目的使用情況、價格等信息,為醫保相關數據分析提供支撐。醫保定點醫療機構、醫保醫師、醫保護士、醫保藥學人員、醫保技術人員、醫保定點零售藥店、醫保藥師、長期護理保險定點服務機構、長期護理保險協議服務人員9項編碼構成了醫保協議管理機構和人員信息,主要功能是便于協議監管,進一步優化醫保管理,服務就醫結算、提供公共查詢,為廣大群眾看病就醫提供信息便利。醫保系統單位、系統工作人員2項編碼構成了醫保系統管理信息,主要功能是實現全國醫保系統內機構和人員信息的全覆蓋,推進醫保監管系統內部的自我管理和自我提升。醫保委托承辦服務機構、委托承辦服務機構工作人員2項編碼構成了醫保委托管理信息,主要功能是協助管理接受委托承辦各類醫療保障管理服務的單位及人員,助力完善五級經辦服務體系。醫保結算清單是醫保結算相關所有信息編碼的集成,其主要功能是助力推進醫保基金結算(尤其是異地就醫直接結算)和DRG/DIP支付方式改革相關工作,支持醫保基金監管和評估,以及醫保相關數據的監測分析。
??? 四、醫保信息業務編碼標準是否已經落地應用?取得了哪些成效?
??? 當前,醫保編碼在全國31個省(區、市)和兵團全面普及,覆蓋定點醫藥約110余萬家,實現了全國醫保系統和各業務環節的“一碼通”。統一醫保信息業務編碼標準是構建醫保標準化體系的重要內容,也是推進醫保信息化建設的數據支撐,對于提升醫保治理能力和公共服務水平具有重要意義。具體來說,實現了“三個貫通”:一是在醫保業務之間實現了數據貫通。比如,藥品醫保支付和招標采購實現了編碼統一。二是在各統籌區之間實現數據貫通,有助于推進異地就醫結算工作。三是實現了國家和各省之間數據貫通,加快實現全國共用一個標準,共享一個數據池,有利于醫保大數據在全國范圍內廣泛應用。可以產生“三個效應”:一是促進醫保精細化管理。編碼標準的統一將促進數據的匯集,形成真正的大數據管理。比如,以統一的藥品編碼為紐帶,實現從招標、采購、使用、管理以及療效等全鏈條的數據管理。二是提升醫保公共服務水平。標準的統一和數據的匯集,將有助于提升醫保公共服務的層次和水平,方便各級醫保部門提供智慧醫保、便捷醫保服務。三是助推醫保其他領域改革。為醫保支付方式改革、推進異地就醫門診費用直接結算、國家治理高值醫用耗材改革提供統一標準。
??? 五、醫保信息業務編碼數據庫是如何進行更新的,編碼標準及數據庫在哪里可以查看?
??? 制定醫保信息業務編碼標準時,國家醫保局同步搭建了國家、省、市三級聯通的動態維護平臺,每一編碼標準都有完整的數據畫像,以小碼大庫、庫碼結合的方式提供應用。目前,醫保藥品、醫用耗材、體外診斷試劑等22項編碼均已維護賦碼,有了醫保服務的唯一身份標識。同時,各項編碼標準數據庫已實現定期更新。