??? 為推動定點醫藥機構精細化管理，建立健全定點醫藥機構準入及退出機制，保障醫保基金安全和參保人合法權益，自治區醫療保障局制定了《定點醫藥機構醫保結算分級管理辦法(試行)》（以下簡稱《辦法》），現解讀如下。
??? 一、制定《辦法》的目的與意義是什么？
??? 近年來，隨著醫保改革的不斷深入，群眾待遇保障機制逐步健全，患者就醫購藥便捷性極大提升。特別是在門診方面，過去只有慢性病患者可以在門診報銷，其他疾病，甚至一些小病也只有住院才能報銷，在給患者帶來不便的同時，醫療資源和醫保基金的使用效率也受到影響。因此，自治區醫保局不斷完善門診保障機制，陸續開通個人帳戶、門診統籌、門診特殊用藥等報銷待遇，讓參保人普遍享有門診醫療保障服務，患者就醫購藥體驗明顯改善，醫保獲得感逐步增強。
??? 但在服務便捷性提升的同時我們也發現，一些機構和個人無視群眾利益，通過違規手段，不斷蠶食侵害醫保基金，老百姓“看病錢”、“救命錢”遭遇極大風險，急需采取措施，加強管理，織密扎牢制度的籠子，讓不法分子無機可乘。《辦法》的出臺，將進一步規范我區醫藥機構定點管理工作，在保障醫保基金安全和參保人合法權益的同時，維護醫療和醫藥市場正常秩序，促進醫療、醫保、醫藥健康可持續發展，提升群眾獲得感、幸福感、安全感。
??? 二、《辦法》的適用范圍有哪些？
??? 對定點醫藥機構醫保結算服務進行分級管理是一項創新舉措，目前成熟經驗不多，《辦法》實施后，醫藥機構定點管理模式將發生很大的改變，醫保部門、醫藥機構都將面臨極大的挑戰。為了盡量保證群眾就醫購藥不受影響，《辦法》從一級及以下定點醫療機構門診醫療服務和定點零售藥店購藥入手進行分級管理，這就是目前《辦法》的適用范圍，從機構層面，不包括二級、三級醫療機構；從服務層面，不包括患者住院服務。
??? 三、《辦法》的基本框架和主要內容有哪些？
??? 《辦法》主要框架分為總則、結算服務、執行說明及附則四部分，共二十條。
??? 第一章總則共5條，明確了《辦法》制定的目的、適用范圍、工作原則等。辦法適用于全區一級及以下定點醫療機構（盲人醫療按摩機構除外）門診醫療服務和定點零售藥店購藥管理。要求各地堅持以鑄牢中華民族共同體意識為工作主線，遵循公平公正、規范透明、權責明晰、動態調整的原則，提升醫保定點管理效能，促進定點醫藥機構有序發展；堅持因地制宜，將基金預算管理與費用結算管理相結合，科學確定各級各類醫藥機構門診統籌支付總額；堅持合理規劃，平衡供給，確定本統籌地區醫療保障定點醫藥機構資源配置，逐步構建覆蓋城鄉、布局合理、競爭有序、管理規范的醫療保障服務網絡。
??? 第二章結算服務共6條，將定點醫藥機構按醫保基金結算服務類型劃分為A、B、C三級，明確了各級別基本標準和晉級需要滿足的條件，明確了根據醫療機構年度受到的約談、暫停結算、中止服務等處罰情況予以降級直至解除醫保服務協議的情形。
??? 第三章執行說明共7條，明確了定點醫藥機構的準入和晉級要求、業務辦理時間等。強調各統籌區應充分考慮當地醫保資源配置需求確定醫藥機構定點管理、級別確定等工作。并分別就新申請機構如何確定級別、已納入機構如何過渡等予以具體規定。
??? 第四章附則共2條，明確了《辦法》的解釋主體和執行時間。
??? 四、《辦法》何時開始實施，如何保障患者用藥？
??? 《辦法》附則中明確，本辦法自2025年1月1日起執行。2025年1月1日起，新納入的定點醫藥機構按A級結算服務管理，結算服務滿1年后可申請開通B級結算服務，以此類推。為保障患者就醫用藥，對已納入的定點醫藥機構設立6個月過渡期，定點醫藥機構在過渡期內向統籌地區醫保經辦機構提出開通相關級別結算服務申請，統籌地區醫保經辦機構按照評估標準，結合當地醫保定點資源配置需求，確定醫藥機構結算服務等級，不達標或不符合資源配置需求的予以降級處理直至解除醫保協議。同時，充分考慮惡性腫瘤、器官移植、透析等重大疾病患者用藥，對已開通門診慢特病和門診特殊用藥服務的定點機構，要求各地結合實際，最多可保留1年門診慢特病和門診特殊用藥結算服務資格，切實保障患者就醫用藥需求。