為貫徹落實我省城鄉居民醫療保險省級統籌相關文件精神，近日市醫保局、市財政局、市衛健委聯合印發了《關于落實全省城鄉居民基本醫療保險門診慢特病保障制度的通知》（以下簡稱《通知》），自2025年1月1日起實行，現對《通知》解讀如下：
??? 一、出臺背景
??? 2020年以來，我省統一規范全省居民醫保門診慢特病病種及準入（退出）標準，實現了參保居民享受待遇“門檻”統一，促進了區域間待遇基本公平。但因全省門診慢特病待遇標準不統一，各市待遇還有一定差距。為貫徹落實居民醫保省級統籌“統一待遇標準”要求，省醫保局聯合省財政廳、省衛健委研究制定了《關于統一規范全省城鄉居民基本醫療保險門診慢特病保障制度的通知》（晉醫保發〔2024〕18號），經省政府同意后印發，自2025年1月1日起實施。根據省級文件精神及要求，結合我市工作實際，我市經征詢多方意見后，出臺了《通知》，從2025年起執行全省統一的待遇指導標準，同時進一步健全完善我市城鄉居民基本醫療保險門診慢特病保障制度。
??? 二、主要內容
??? （一）執行全省統一的保障制度
??? 一是執行統一的病種范圍和認定標準。統一執行我省46種門診慢特病病種范圍，確定統一的病種準入（退出）標準，將門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病分類管理。
??? 二是執行統一的基金支付范圍。門診慢特病基金支付范圍包括與認定病種相關且符合基本醫?！叭齻€目錄”的醫療費用，與病種診療規范不相符的費用不得納入，門診慢特病基金使用監管同住院。
??? 三是執行統一的互斥病種。明確罹患于同一部位，治療手段基本相同的病種，或明顯不能同時罹患的病種為互斥病種，參保人員不可同時享受待遇。
??? 四是執行統一的待遇標準。2025年起，除尿毒癥透析病種的待遇標準仍執行我市原先的規定外，其他門診慢特病病種執行全省統一的待遇指導標準。居民醫保門診慢特病不設起付標準，乙類項目按住院政策執行先行自付，符合規定的門診醫療費用由居民醫?；鹬Ц?0%；門診特殊疾病參照住院管理，不單獨設置年度支付限額，按照居民醫保統籌基金年度最高支付限額執行；門診慢性病按病種設置年度支付限額，按季度予以管理。
??? 《通知》明確參保人員同時罹患多種疾病時，可按規定疊加享受待遇。我市居民醫保原實行門診慢特病發生相關化驗檢查項目費用的支付額度占年度總限額40%和糖尿?。ê喜乐夭l癥）、炎癥性腸病兩個病種符合條件可申請追加年度支付限額的規定，均不再執行。
??? （二）優化經辦服務
??? 各級醫保經辦機構要優化經辦流程，精簡申報材料，縮短辦理時限，方便參保群眾及時便捷申辦門診慢特病待遇。門診慢特病的受理、認定下沉到指定具備資質的定點醫療機構，由指定醫療機構“一站式”受理，受理認定的規程仍按我市原先規定執行。對不符合準入條件的，醫療機構應及時書面告知申請人，出具門診慢特病不予認定通知書，并做好解釋工作。對于不符合門診慢特病準入條件的城鄉居民“兩病”患者，醫療機構要及時按規定將其納入“兩病”門診用藥保障范圍。同時，積極開展網上申請、認定門診慢特病，提升申辦效率。
??? 各級醫保經辦機構要加強對門診慢特病定點醫療機構的協議管理。要積極完善異地就醫結算平臺，有序擴大異地就醫直接結算病種范圍，為參保群眾提供便捷高效的服務。
??? 按規定辦理常住異地就醫備案手續的參?；颊?，可在居住地和參保地選擇門診慢特病定點醫療機構；在一個保險年度內根據就醫需求可選擇1-2家門診慢特病定點醫療機構就醫。
??? （三）加強基金監管
??? 各級醫保部門要加強門診慢特病日常管理和監督檢查。
??? 一要嚴格認定管理。嚴把入口關，對認定中弄虛作假的專家、以權謀私的工作人員，偽造材料騙取待遇的參保人員，要嚴肅處理。
??? 二要加強費用審核。通過大數據手段加強對門診慢特病結算費用的日常監管。
??? 三要規范醫藥服務。門診慢特病醫藥服務實行定點管理，原則上由二級及以上定點醫療機構和定點鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心承擔。定點機構要合理診療，規范服務。
??? 四要嚴查違規行為。對違反門診慢特病管理規定套取騙取醫?；鸬?，要嚴肅處理。
??? （四）強化組織保障
??? 門診慢特病政策涉及群眾切身利益，待遇覆蓋面廣，相關部門要加強組織領導，強化部門協同，注重宣傳引導，確保門診慢特病政策平穩實施、參保群眾待遇落實到位。
??? 《通知》自2025年1月1日起實施，有效期5年。職工醫保同步執行《通知》規定的門診慢特病病種范圍、準入退出標準、基金支付范圍、定點服務管理，同時門診特殊疾病病種參照住院管理執行職工醫保統籌基金年度最高支付限額，以及門診慢性病病種按每季度管理、取消原實行門診慢特病發生相關化驗檢查項目費用的支付額度占年度總限額40%的規定。此前有關規定與《通知》不一致的，以《通知》為準。
門診慢特病政策主要調整完善情況表
|
調整完善項目
|
居民醫保
|
職工醫保
|
|
門診特殊病病種和年度支付限額
|
增加為11個，參照住院管理。
|
增加為11個，參照住院管理。
|
|
門診慢性病病種和年度支付限額
|
35個病種，執行全省統一的城鄉居民基本醫保待遇指導標準，超出年度支付限額部分醫保不報銷。
|
35個病種，仍按原規定執行。
|
|
準入（退出）標準和互斥病種
|
按全省統一政策執行。
|
按全省統一政策執行。
|
|
報銷比例
|
尿毒癥透析病種仍執行原規定，其余病種支付70%。
|
仍按原規定執行。
|
|
乙類項目支付
|
尿毒癥透析病種仍執行原規定，其余病種按住院政策規定執行先行自付。
|
仍按原規定執行。
|
|
限額管理
|
按季度管理。
|
按季度管理。
|
|
多個病種的支付限額
|
按全省統一的方式計算。
|
仍按原規定執行。
|
|
原實行門診慢特病發生相關化驗檢查項目費用的支付額度占年度總限額40%的規定
|
不再執行。
|
不再執行。
|
|
原實行糖尿病（合并嚴重并發癥）、炎癥性腸病兩個病種符合條件可申請追加年度支付限額的規定
|
不再執行。
|
仍按原規定執行。
|
|
定點管理
|
原則上由二級及以上定點醫療機構和定點鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心承擔。
|
原則上由二級及以上定點醫療機構和定點鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心承擔。
|