??? 醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組工作是推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的關(guān)鍵抓手。近年來(lái)，潮州市醫(yī)保局將數(shù)據(jù)公開(kāi)視為檢驗(yàn)醫(yī)保數(shù)智化發(fā)展和治理能力提升的實(shí)踐平臺(tái)，根據(jù)國(guó)家、省的工作部署，組建數(shù)據(jù)工作組，健全工作機(jī)制，強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析，通過(guò)定期向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)亮醫(yī)保基金家底、曬醫(yī)保改革進(jìn)展、比醫(yī)院服務(wù)效能，讓醫(yī)院做到“心中有數(shù)”，主動(dòng)提升規(guī)范管理水平，實(shí)現(xiàn)以數(shù)據(jù)共享賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。
??? 一、重?cái)?shù)據(jù)管理，構(gòu)建精準(zhǔn)高效體系，夯實(shí)發(fā)展基礎(chǔ)
??? 自DIP支付方式改革啟動(dòng)以來(lái)，潮州市醫(yī)保局始終高度重視數(shù)據(jù)管理工作，從病種分組邏輯、費(fèi)用構(gòu)成比例、診療路徑規(guī)范等多個(gè)業(yè)務(wù)維度對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)整理和深入分析，建立了規(guī)范且嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)采集流程，通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)自動(dòng)抓取、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)送、財(cái)務(wù)報(bào)表定期分析等三重渠道，覆蓋醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)、病種入組率動(dòng)態(tài)追蹤、結(jié)算清算時(shí)效評(píng)估等核心業(yè)務(wù)模塊，特別針對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、結(jié)算清單質(zhì)量等建立專項(xiàng)數(shù)據(jù)臺(tái)賬，確保數(shù)據(jù)源頭的準(zhǔn)確性與完整性。運(yùn)用基于智能算法的異常值檢測(cè)模型，結(jié)合基金監(jiān)管業(yè)務(wù)規(guī)則，對(duì)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行多層級(jí)清洗與交叉校驗(yàn)，重點(diǎn)修正因編碼錯(cuò)漏導(dǎo)致的病種誤分組問(wèn)題，有效剔除異常值與重復(fù)信息，對(duì)存疑數(shù)據(jù)建立“系統(tǒng)預(yù)警—人工復(fù)核—數(shù)據(jù)溯源”三級(jí)處置機(jī)制，使醫(yī)保結(jié)算清單上傳率提升至99.91%。通過(guò)構(gòu)建“數(shù)據(jù)采集—清洗—分析—反饋”的全鏈條數(shù)據(jù)閉環(huán)管理體系，有效支撐DIP結(jié)算和醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)化管理。
??? 二、助支付改革，構(gòu)建多元支付方式，激發(fā)行業(yè)活力
??? 建立數(shù)據(jù)公布交流常態(tài)機(jī)制，組建專家團(tuán)隊(duì)，全力推進(jìn)按病種分值付費(fèi)（DIP）改革，尤其是2.0版改革升級(jí)，引導(dǎo)醫(yī)院合理診療，為群眾省下真金白銀。一是通過(guò)對(duì)海量住院數(shù)據(jù)的深入分析，結(jié)合潮州實(shí)際，開(kāi)誠(chéng)布公積極聽(tīng)取醫(yī)療專家意見(jiàn)，科學(xué)合理制定病種分值標(biāo)準(zhǔn)，以準(zhǔn)確反映疾病治療的復(fù)雜程度與資源消耗的差異性，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治患者，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。二是組織本地病案管理、臨床專家，公布預(yù)結(jié)算時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的“灰碼”數(shù)據(jù)，經(jīng)充分研究后，在本市原映射庫(kù)的基礎(chǔ)上，剔除對(duì)手術(shù)及操作編碼“灰碼”的使用，形成ICD10映射庫(kù)和ICD9- CM3映射庫(kù)。三是積極探索中醫(yī)特色醫(yī)保支付體系，對(duì)本地中醫(yī)診治病種數(shù)據(jù)分類研判，結(jié)合實(shí)際完善中醫(yī)日間病房結(jié)算病種，單獨(dú)設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式，給予中醫(yī)適宜技術(shù)額外的醫(yī)保支持，協(xié)助中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善診治病種發(fā)展規(guī)劃，滿足群眾對(duì)中醫(yī)服務(wù)的多樣化需求。四是借助信息化手段，持續(xù)加強(qiáng)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，制定74條質(zhì)控規(guī)則，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫醫(yī)保結(jié)算清單提供參考。每月定期抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，對(duì)必填項(xiàng)缺填、不規(guī)范編碼、支付方式錯(cuò)填等情況進(jìn)行通報(bào)。2024年全年發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例入組情況及《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》上傳情況質(zhì)控通報(bào)12期，提醒問(wèn)題37882條，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善編碼、規(guī)范填寫病例27897份，累計(jì)通報(bào)未及時(shí)上傳結(jié)算清單情況的醫(yī)療機(jī)構(gòu)55家、存在結(jié)算清單錯(cuò)漏問(wèn)題醫(yī)療機(jī)構(gòu)64家，有效促進(jìn)了全市病案管理質(zhì)量的提升。
??? 三、推協(xié)同合作，構(gòu)建數(shù)據(jù)共享機(jī)制，凝聚發(fā)展合力
??? 定期組織醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布會(huì)，聚焦醫(yī)保基金使用重點(diǎn)、病種結(jié)算情況、結(jié)余留用金額、追溯碼應(yīng)用等熱點(diǎn)問(wèn)題，向醫(yī)藥行業(yè)相關(guān)主體發(fā)布關(guān)鍵數(shù)據(jù)，展現(xiàn)醫(yī)保改革的民生溫度。一亮基金收支和參保情況，提振定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信心，分析結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，凝聚推動(dòng)基金可持續(xù)發(fā)展的聚力；二亮支付方式改革成效，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與完善協(xié)商談判機(jī)制，加大集體協(xié)商力度，使改革契合臨床、貼近實(shí)際，凝聚支付方式改革合力；三亮特病單議審批情況，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布申請(qǐng)的特病單議病例審核情況，并對(duì)審核情況加以分析，告知其中存在的不合理、不規(guī)范問(wèn)題，以及審批通過(guò)病例的原因，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)規(guī)范管理、提高醫(yī)療技術(shù)水平，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，滿足多樣化就醫(yī)需求。同時(shí)建立常態(tài)化的意見(jiàn)收集反饋機(jī)制，持續(xù)收集醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)應(yīng)用中遇到的困難與建議，及時(shí)優(yōu)化數(shù)據(jù)發(fā)布內(nèi)容與形式，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化診療流程、醫(yī)藥企業(yè)和零售藥店規(guī)范發(fā)展提供方向指引。