醫保函〔2019〕119號
黃西勤委員：
您提出的《關于嚴厲打擊醫療機構欺詐騙保，完善醫?；鸨O管機制的提案》收悉，經商國家衛生健康委、發展改革委等部門，現答復如下：
一、?關于構建多部門聯動機制，完善醫保基金監管
黨中央、國務院高度重視醫?；鸢踩ぷ鳎越M建以來，國家醫療保障局將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為全系統首要政治任務，持續保持高壓態勢，加快構建基金監管長效機制，推動醫?；鸨O管有法可依、依法行政。一是加快基金監管法制建設。在廣泛征求部門、行業協會、專家學者、利益相關方及社會各界意見的基礎上，形成了《醫療保障基金使用監督管理條例（送審稿）》（以下簡稱《條例》）。對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等使用醫療保障基金情形作出規范，明確監督管理職責、監督檢查方式以及經辦機構、定點醫藥機構、醫保服務醫師（藥師）、參保人員等主體義務，針對不同違法情形規定相應行政處罰措施。同時對醫療保障、衛生健康、公安、藥品監管等相關部門在醫?；鸨O管工作中的職責權限作出規定。目前，《條例》已報送至國務院。二是健全綜合監管機制。2018年，國務院辦公廳印發《關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》（國辦發〔2018〕63號，以下簡稱《指導意見》），對改革完善醫療衛生行業綜合監管制度作出部署。按照《指導意見》要求，國家衛生健康委會同國家醫保局等8部委聯合印發了《關于開展醫療亂象專項整治行動的通知》（國衛醫發〔2019〕36號），將“嚴厲打擊醫療騙保行為”作為重要任務之一，開展為期一年的專項整治行動。三是強化部門聯動，加大打擊力度。2018年，我局會同公安、衛生健康、藥品監管等部門聯合開展打擊欺詐騙保專項行動及“回頭看”工作。多個?。▍^、市）建立了部門聯席會議制度，一些地區推行“一案雙查、一案雙報”，對違規違法機構和個人實施聯合懲處。國家衛生健康委聯合我局等八部委印發了《關于印發糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風部級聯席會議機制成員單位及職責分工的通知》（國衛醫發〔2018〕30號），指導地方和醫療機構落實行風建設有關要求，進一步規范醫藥購銷秩序，嚴厲打擊欺詐騙保行為。
下一步，我們將積極配合有關部門，進一步修改完善《條例》，力爭盡快出臺。同時按照中央的部署要求，加強部門聯動，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，多措并舉堵塞監管漏洞，建立健全長效監管機制。
二、關于加強審核，加大對騙取醫?；鹛幜P力度
（一）狠抓服務協議管理。
按照國務院簡政放權要求，醫保部門全面取消了行政部門實施的兩定資格審查項目，進一步完善協議管理。2018年，印發《關于當前加強醫保協議管理確?；鸢踩嘘P工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號），指導各級醫保部門落實國家有關要求，細化、硬化醫保服務協議條款。加強對兩定醫藥機構的規范管理,對定點醫藥機構發生欺詐騙保等違約行為的，一律依規解除服務協議。對查實騙取醫?；鸬尼t師，停止1-5年醫保結算資格。對騙取醫?；鸹虻官u藥品等違規行為的參保人，可給予暫停醫保直接結算等處理。
（二）加快推進醫療保障基金監管信用體系建設。
2017年2月10日，原國家衛生計生委、國家中醫藥局聯合印發了《關于加強衛生計生系統行風建設的意見》，明確提出建立衛生計生系統征信體系，將發生醫藥購銷和醫療服務不正之風案件的機構和個人，列入衛生計生系統征信系統，并實行行業禁入制度。
今年4月，我局印發了《關于開展醫?；鸨O管“兩試點一示范”工作的通知》（醫保辦發〔2019〕17號），在全國17個城市開展基金監管信用體系建設試點，加快推進相關工作。一是建立基金監管信用評價指標體系。探索基金監管信用體系建設路徑，重點探索基金監管信用體系建設協同機制、標準、規范和指標體系，相關信息采集、評價和結果應用等內容。二是建立定點醫藥機構動態管理機制。建立健全定點醫藥機構分級管理制度和醫保服務醫師（藥師）積分管理制度等，探索建立定點醫藥機構綜合績效考評、末位淘汰等管理機制，把建立健全管理制度和機制、履行服務協議、規范使用醫?；?、績效考核等情況，作為對定點醫藥機構、醫保服務醫師（藥師）考核評價的重要依據，將考核結果與醫保、預算管理、檢查稽核、費用結算、協議管理等工作相關聯。三是推進行業自律。鼓勵公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店、醫師、藥師等行業協會開展行業規范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業規范和自我約束。四是推進聯合懲戒。積極推動將欺詐騙保行為納入當地信用管理體系，建立失信懲戒制度，發揮聯合懲戒威懾力。
（三）規范醫院醫保管理。
《指導意見》明確要求，醫療衛生機構要加強黨的領導，充分發揮公立醫院黨委領導作用，基層黨支部戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。當前，全國范圍內定點醫療機構大多設立了醫保辦公室，承擔本機構醫保管理相關工作。從實踐看，醫保辦積極配合醫保經辦機構和行政部門，傳達落實醫保相關政策精神，監督機構內部醫保政策執行情況，加強費用審核，發揮了較好的內控作用。在《條例》中，我們也對定點醫藥機構建立健全醫?；鹗褂脙炔抗芾碇贫忍岢隽嗣鞔_要求。
下一步，我們將進一步加強協議管理，指導定點醫藥機構落實自我管理主體責任，穩步推進基金監管信用體系建設試點工作，及時總結，形成可推廣、可復制的監管經驗。
三、關于推進“互聯網+視頻監控”應用，實現診療數據和服務影像同步監管
為創新監管方式，提升監管效能，今年4月，我們印發了《關于開展醫?；鸨O管“兩試點一示范”工作的通知》（醫保辦發〔2019〕17號），在全國32個城市開展醫保智能監控示范點建設工作。一是提升智能監控功能。針對欺詐騙保行為新特點，完善醫藥標準目錄等基礎信息標準庫、臨床指南等臨床診療知識庫，進一步完善審核規則庫，提高智能監控的覆蓋面和精準度。二是豐富智能監測維度。在開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點的地區和開展基于大數據的病種分值付費的地區，運用智能監控系統，加強對臨床行為的過程監控，豐富大數據分析比較維度，提升監控效果；推廣視頻監控、人臉識別等技術應用，開展藥品進銷存實時管理，完善醫?；痫L控體系。三是建立省級集中監控系統?；谌珖t療保障信息系統建設試點工作，探索在省級集中模式下統一開展智能監控工作，不斷提升監控效能。
下一步，我們將盡快統一醫療保障領域業務編碼標準和技術標準，構建全國統一的醫保數據交互管理機制，破除部門壁壘，橫向依托國家政務服務平臺與其他政務部門信息共享、縱向與各地醫保部門信息共享，逐步推動醫保公共數據資源和服務資源開放共享，實現全國醫保信息互聯互通，數據共享協同，提升醫保智能化監管能力。
感謝您對醫療保障工作的關心和支持。
國家醫療保障局
2019年8月29日
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