?? 一份超級詳細的醫療機構醫保扣分清單出爐，7月1日開始執行!
?? 近日，河北省醫療保障局制定了《河北省省本級醫療保障定點醫療機構考核管理辦法(試行)》。
?
?? 涉及醫療機構執行醫療保障政策、履行醫療保障服務協議、服務質量等情況的考核內容，考核依據數據分析及日常檢查結果進行評分。
?? 對省本級定點醫藥機構進行全方位考核
?? 根據考核管理辦法，定點醫藥機構考核的主要內容為執行醫療保障政策、履行醫療保障服務協議、服務質量等情況。考核依據數據分析及日常檢查結果進行評分。定點醫藥機構考核滿分為100分，按考核標準進行扣分，扣完為止。考核按自然年度進行。
?? 對定點醫療機構，考核包括線上考核、線下考核、管理考核三大類多個細分項目，將次均費用增長率、最高價采購藥品占比、價格過高藥品品種占比等納入具體考核要求。
?? 對定點零售藥店，考核包括基礎管理、經營管理、結算費用管理、從業人員管理、財務及藥品管理、數據管理及其他等方面內容。
?? 據介紹，定點醫藥機構年度考核結果與定點醫藥機構預留保證金扣撥、醫保服務協議續簽、監管等級分類、定點退出相掛鉤。
?? 滿分100，扣完為止
?? 根據年度考核結果，確定保證金撥付金額
?? 定點醫療機構考核滿分為100分，按考核標準進行扣分，扣完為止。
?? 定點醫療機構考核得分=100-(線上扣分70%+線下扣分30%)-管理考核扣分
?? 按照醫療保障服務協議扣除違規及不合理費用后，以應付基金金額的5%預留醫療服務質量保證金(以下簡稱保證金)，剩余費用按自然月結算。
?? 年度清算時，根據年度考核結果，確定保證金撥付金額：
?? ① 按照考核標準，考核得分≥90分的，返還全部保證金;
?? ② 80分≤考核得分<90分的，扣除保證金的20%;
?? ③ 70分≤考核得分<80分的，扣除保證金的40%;
?? ④ 60分≤考核得分<70分的，扣除保證金的60%;
?? ⑤ 考核得分<60分的，扣除全部保證金。
?? ⑥ 考核年度被掛牌督辦的定點醫療機構，另行扣除保證金的10%。
?? 另外，年度考核結果還與定點醫療機構協議續簽掛鉤：
?? ① 60分≤考核得分<70分的，通報批評，限期整改，納入重點監管對象，整改不到位的，不再續簽醫保服務協議;
?? ② 考核得分<60分的，暫停醫保服務3個月，限期整改，整改不到位的，不再續簽醫保服務協議。
?? 70分以下者加大檢查頻次 連續兩年不合格，解除協議
?? 對定點醫療機構實行分級管理，根據年度考核結果，確定定點醫療機構的監管等級。
?? 監管等級分為A級、B級、C級、D級，評級標準如下：
?? ① 考核得分≥80分的為A級：下一年度按照0.5倍日常監管頻度進行稽核。
?? ② 70分≤考核得分<80分的為B級：按照日常監管頻度進行稽核。
?? ③ 60分≤考核得分<70分的為C級：列為重點監管對象，按照1.5倍日常監管頻度進行稽核。
?? ④ 考核得分<60分的為D級：列入飛檢對象，實行多頻次、多方式監管。
?? 對本辦法公布后新納入的定點醫療機構，統一按照C級進行監管。醫保服務協議簽訂滿1年后年度考核得分≥70分的為B級;考核得分<60分的為D級;評為B級后須連續2年考核得分≥80分可評為A級。
?? 定點醫療機構連續兩年考核為C級的，暫停醫保服務3個月，按要求進行整改，整改不到位的，終止或解除醫保服務協議;連續兩年考核為D級的，終止或解除醫保服務協議。
?? 對醫師不合理診療行進行扣分評價并給予相應處理
?? 醫保醫師是診療行為的主要執行者，醫保醫師診療行為是否規范，直接關系到整個定點醫療機構診療的規范程度和參保人的滿意度以及醫保基金的有效使用。對此，河北省還將專門加強了對醫保醫師的考核管理。
?? 據介紹，醫保醫師考核按自然年度進行，實行扣分制。根據考核結果給予以下處理：累計扣分1-2分的，警告、限期整改;累計扣分3-5分的，約談、限期整改;累計扣分6-10分的，暫停醫保處方權3個月;累計扣分11-20分的，暫停醫保處方權6個月;累計扣分21分及以上的，視情節嚴重程度，暫停醫保處方權1-5年。按照《河北省省本級醫療保障醫師考核標準》進行扣分，多次檢查發現同樣問題的，扣分累加計算。醫保醫師變更執業地點的,同一考核年度內扣分累計計算。
?? 根據考核管理辦法，河北省還將建立醫保醫師誠信機制,將醫保醫師的違規和處理結果等情況記入誠信檔案，一個考核年度內嚴重違規(一次性扣10分的)或其他違規3項以上的列入“重點監控名單”，實行重點跟蹤管理。醫保醫師違反執業醫師管理規定的,報河北省醫療保障局行政部門移送衛生健康部門處理。對于騙取套取醫保基金的，追回基金并報河北省醫療保障局行政部門予以行政處罰;涉嫌犯罪的,移交司法機關處理。
?? 本辦法自2020年7月1日實施，有效期2年。
?? 醫保基金是老百姓的救命錢，如何把這筆錢花在刀刃上，近幾年加大打擊欺詐騙保力度是一方面，讓定點醫療機構用好這筆錢也是關鍵。
?? 河北省出臺的這份考核方案非常詳細，也為其他地方醫療機構做了參考，醫保控費已是一種大趨勢，換言之在這種大環境下，醫療機構需要不斷提高管理水平，向精細化管理模式轉變，進而提高醫保基金的使用率。