各市、縣（區）醫療保障局，衛生健康局，隆德縣、涇源縣人力資源和社會保障局，寧東基地社會事務局：
??? 現將《寧夏基本醫療保險基金即時結算改革試點實施方案》予以印發，請認真抓好貫徹落實。
自治區醫療保障局
自治區衛生健康委
2025年5月13日
寧夏基本醫療保險基金即時結算改革試點
實施方案
??? 為促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，健全與“1+3+N”多層次醫療保障體系相適應的醫保科學結算體系,進一步優化醫保基金結算管理，不斷提高我區醫保基金使用效率，緩解醫療機構墊付資金壓力，更好賦能醫療機構高質量發展，根據《國家醫療保障局辦公室關于推進基本醫保基金即時結算改革的通知》（醫保辦發〔2025〕1號）要求，現就推進全區基本醫保基金即時結算改革試點制定如下實施方案。
??? 一、總體目標
??? 在現行醫保基金結算流程和寧夏醫保信息平臺運行基礎上，以信息化智能手段為支撐，在做好醫保基金預付工作的同時，推進醫保與定點醫療機構即時結算，實現住院醫療費用“日撥付、月結算、年清算”的醫保結算新模式，做到業務流、基金流與信息流的“三流”協同，提高醫保基金結算清算質效,為定點醫療機構運行持續注入流動資金，賦能醫療衛生事業高質量發展。
??? 實施范圍
??? （一）基金范圍。職工基本醫保統籌基金（含大額醫療費用補助）、居民基本醫保統籌基金，可視基金運行情況按險種逐步推進。
??? （二）結算范圍。二級及以上定點醫療機構發生的統籌區內的住院醫療費用。可視基金運行情況按就醫類別逐步推進。
??? （三）結算時限。“日撥付”采取T+1模式，辦理時限從參保人員出院結算日計算。“月結算”辦理時限為從定點醫療機構申報截止次日到醫保基金撥付不超過 20 個工作日。
??? 三、實現路徑
??? （一）日撥付
??? 1.按筆上傳。參保人員在定點醫療機構辦理出院醫保結算時，結算信息由醫療機構按接口規范逐筆上傳至自治區醫保信息平臺。
??? 2.逐筆計算。自治區醫保信息平臺對定點醫療機構上傳的醫療費用進行自動受理，系統自動對賬，按照撥付比例(原則上按筆撥付比例為60%)，逐筆生成醫保經辦機構基本醫保統籌基金支付額，并以天為單位按批次匯總形成結算支付匯總單及明細，線上通過業務端(業務基礎子系統)推送至財務端(基金財務子系統)，日撥付支付匯總單及明細同步傳送至財務。
??? 3.按日撥付。財務端從平臺接收到業務端統一制式的電子支付匯總單后，啟動財務支付審批，每日下午15點前通過平臺推送至醫保經辦機構基金支出戶開戶銀行，開戶銀行及時將基本醫保基金撥付至定點醫療機構銀行賬戶。原則上，雙休日及法定節假日的“日撥付”計劃順延至下一工作日再行撥付。日撥付支付失敗的，不再進行二次撥付。
??? 4.數據回傳。醫保經辦機構基金支出戶開戶銀行將基本醫保基金撥付給定點醫療機構后，應向醫保信息平臺返回“電子回單”做為資金已支付的憑據，其余支付狀態(支付成功、支付失敗及失敗原因)的數據作參考。次月5日前（節假日順延），財務端將上月支付成功的日撥付金額自動匯總，回傳至業務端作為月結算扣款依據。
??? 日撥付金額=醫療機構上傳基本醫保基金支付金額*日撥付比例(60%)
??? （二）月結算
??? 1.申報受理。每月15日前，定點醫療機構對上月已完成對賬的醫保結算費用進行申報。在申報前,應完成結算清單的上傳。醫保經辦機構接收到定點醫療機構醫療費用申請后，及時受理，并對費用進行審核。
??? 2.智能審核。醫保經辦機構依據智能監控規則，對申報的醫保結算費用進行智能初審，并下發智能審核初審結果。定點醫療機構對下發的初審違規結果進行申訴，醫保經辦機構對申訴費用進行復審。對復審結果有異議的，醫保經辦機構和定點醫療機構進行合議后，確定智能審核扣款結果并及時扣回。
??? 3.月度結算。從定點醫療機構申報截止次日起，醫保經辦機構根據月撥付比例、審核扣款結果、已撥付的日撥付金額、藥耗招采墊付金額等實際情況核定出月度結算應付費用，生成月度結算支付匯總單，并通過業務端推送至財務。
??? 4.基金撥付。財務端接收到月度結算支付匯總單后，按照財務規定，審核無誤后，5個工作日內向定點醫療機構撥付當月結算費用。
??? 月撥付金額=醫保基金月支付金額*月撥付比例（扣除質量保證金等）-審核扣款-已撥付的日撥付金額-藥耗招采墊付金額
??? （三）年清算
??? 1.生成清算數據。醫保經辦機構次年年初，完成年度清算規則配置，生成年度清算基礎數據，醫保經辦機構按規定進行清算。
??? 2.形成清算結果。醫保經辦機構根據清算數據，進行年度清算，定點醫療機構年度基金支出金額確認后，扣除月度結算已撥付金額，計算出年度清算金額。結合定點醫療機構信用評分、年度考核等情況，形成年度清算實付金額，并生成撥付清單。通過業務端推送至財務。
??? 3.清算金額撥付。財務端根據撥付清單數據，按照財務規定，審核無誤后，醫保經辦機構財務部門向定點醫療機構撥付年度清算費用。定點醫療機構對年度清算結果和醫保撥付清算基金需進行蓋章確認或在醫保信息系統中進行確認，并及時做好財務處理，不得掛賬。年度清算工作應于次年5月31日前完成。
??? 年清算實付金額=年度醫保基金清算金額-月度結算撥付金額-年度考核不予支付質量保證金
??? 四、組織保障
??? （一）提高認識，強化協同。各部門充分發揮各自職能作用，明確目標任務。醫保部門負責業務、基金、信息流程再造，梳理重點、難點環節和事項，做好醫保基金預算管理，健全醫保風險防控機制，醫保信息系統改造（包括業務基礎子系統及財務管理子系統）;醫療機構負責醫療費用上傳、月度結算對賬申請、費用確認等工作。同時要主動加強溝通，強化協同配合，在整體上持續發力,穩步推動醫保基金結算創新模式改革工作。
??? （二）明確范圍，把握節點。各級醫保部門要凝聚共識、守正創新、行穩致遠，明確試點范圍，各統籌地區可選擇醫療機構開展改革試點工作，再逐步推開。醫保信息系統功能模塊由自治區醫保局統一進行改造，2025年6月底各統籌地區正式啟動即時結算模式，與醫療機構進行撥付和結算工作。
??? （三）總結經驗，穩妥推進。各級醫保部門要按照試點方案進行探索創新，期間如遇重大問題，及時向自治區醫保局報告。自治區級經辦機構要定期調度試點工作，召開試點地區醫保部門、試點醫療機構專題座談會，及時發現解決問題，總結經驗做法，確保改革穩妥推進。
醫保基金即時結算工作專班成員名單
??? 經研究，決定成立自治區醫保基金即時結算工作專班，負責全區即時結算工作推進過程中的統籌協調、督導問效等工作。工作專班構成如下:
??? 組 長：張 斌 自治區醫保局黨組成員、副局長
??? 成 員：劉秀文 自治區醫保局基金監管處處長
??? 劉 燕 自治區醫保經辦服務中心主任
??? 關振東 自治區衛生健康委醫政藥政管理處處長
??? 韓宗贊 自治區醫保局辦公室二級調研員
??? 工作專班辦公室設在自治區醫療保障服務中心，負責落實醫保基金即時結算各項具體事務，辦公室主任由劉燕同志兼任。
??? 附件2
即時結算業務流程圖
