??? 一、修訂背景
??? 《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》(湘醫保發〔2021〕66號),在我省醫療保障基金使用監督管理行政處罰方面發揮了十分重要的法治保障作用。但在實際執行過程中,部分“適用情形”、“處罰標準”、“從輕或減輕”、“免罰情形”等內容存在不適用的情形。針對上述情況,我局對該文件進行了修訂,形成了《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》(湘醫保發〔2024〕14號)(以下簡稱《適用辦法》(2024版))。
??? 二、修訂主要的內容
??? (一)對從輕處罰和減輕處罰進行區分。有關上位法對從輕或減輕處罰的情形未明確進行區分,在實際行政執法過程中,容易出現同案不同罰的情形。《適用辦法》(2024版)根據符合從輕(減輕)處罰情形的條數進行了區分:同時具有兩個第八條或第九條規定情節的、且不具有從重情節的,應當在違法行為對應的處罰幅度內按最低檔次實施處罰;同時具有三個及以上第八條或第九條規定情節的、且不具有從重情節的,應當在違法行為對應的處罰幅度內按最低檔次的0.5倍實施減輕處罰。
??? (二)增加按醫保基金損失占上年度基金比例的適用情形。考慮到醫藥機構基金使用量存在較大差異,在違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條處罰裁量時,增加了“按造成的醫保基金損失占上年度醫保基金支付總額比例”的適用情形。當同時存在具體金額和比例金額適用情形的,優先使用較低裁量階次。定點醫藥機構違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條,在裁量時不考慮定點醫藥機構基金使用量。
??? (三)調整部分裁量基準。為體現檔次差異,調整了違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條的處罰標準,將“輕微D檔”從“暫停相關責任部門6個月”調整為“暫停相關責任部門3個月”;將“一般C檔”從“處損失基金金額1倍的罰款;暫停相關責任部門8個月”調整為“處損失基金金額1.5倍的罰款;暫停相關責任部門9個月”;將“較重B檔”從“暫停相關責任部門10個月”調整為“暫停相關責任部門9個月”;將“嚴重A檔”從“暫停相關責任部門12個月”調整為“暫停相關責任部門6個月;拒不改正的暫停相關責任部門12個月”。對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款和第二款的情形分別明確了裁量基準。
??? (四)增加免予行政處罰清單。對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條“重復收費、超標準收費、分解項目收費”的行為和第三十九條有關情形規定了免罰情形。