??? 為嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，切實(shí)維護(hù)參保人合法權(quán)益，結(jié)合醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治工作和“醫(yī)保基金安全靠大家”基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)要求，普洱市思茅區(qū)醫(yī)療保障局決定在全區(qū)范圍內(nèi)公開征集醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、職業(yè)騙保人、參保人違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題舉報(bào)線索。
??? 一、舉報(bào)內(nèi)容
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
??? 1.通過(guò)包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。
??? 2.通過(guò)給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏介紹參保人虛假住院騙保。
??? 3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無(wú)住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。
??? 4.聚斂參保人醫(yī)保卡，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。
??? 5.雇傭無(wú)資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動(dòng)騙保。
??? 6.偽造變?cè)霤T、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。
??? 7.虛構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量騙保。
??? 8.通過(guò)變?cè)炻樽碛涗洝⑹中g(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。
??? 9.通過(guò)偽造變?cè)灬t(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。
??? 10.將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。
??? 11.協(xié)助他人虛假住院購(gòu)藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙保。
??? 12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
??? （二）定點(diǎn)零售藥店
??? ?1.通過(guò)私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
??? ?2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。
???? 3.通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保。
???? 4.斂聚參保人醫(yī)保卡，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。
??? ?5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
??? ?6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。
???? 7.有組織前往其他單位、企業(yè)等誘導(dǎo)員工虛假購(gòu)藥騙保。
??? ?8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人倒賣“回流藥”騙保。
??? ?9.通過(guò)非法渠道采購(gòu)“回流藥”進(jìn)行二次銷售騙保。
??? 10.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購(gòu)藥、超量購(gòu)藥騙保。
??? （三）參保人
??? ?1.參保人利用享受慢性病、特殊病待遇，開藥倒賣騙保。
??? ?2.參保人在參保年度內(nèi)死亡后，其他人員利用死亡人員參保信息騙保。
??? ?3.未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員發(fā)生疾病后冒用他人醫(yī)保待遇就醫(yī)購(gòu)藥騙保。
??? ?4.參保人隱瞞事實(shí)真相，將應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷騙保。
??? ?5.虛構(gòu)證明材料違規(guī)辦理特殊病慢性病待遇資格。
??? ?6.醫(yī)務(wù)人員憑借職務(wù)便利使用醫(yī)保待遇騙保。
??? ?（四）職業(yè)騙保人
???? 1.職業(yè)騙保人非法收集參保人醫(yī)保卡開藥倒賣。
???? 2.職業(yè)騙保人收集參保人信息進(jìn)行虛假報(bào)銷，協(xié)助參保人虛假住院或騙取醫(yī)保待遇資格。
???? 3.“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。
???? 4.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。
???? 5.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險(xiǎn)待遇等。
??? ?6.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、變?cè)旎驒z測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保。
???? 7.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。
??? （五）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、診所、藥店）
??? ?1.整治重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、過(guò)度診療等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題。
???? 2.超量開藥、誘導(dǎo)參保人員集中刷卡等方式超出參保人本人需求藥品超量購(gòu)藥行為。
??? ?3.違反診療規(guī)范，實(shí)施過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解住院等行為，造成住院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，加重參保人負(fù)擔(dān)。
???? 4.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)購(gòu)藥管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。
???? ?二、舉報(bào)方式
??? （一）電子郵件舉報(bào)：smqylbzj@163.com。
??? （二）來(lái)信、來(lái)訪舉報(bào)：普洱市思茅區(qū)醫(yī)療保障局二樓綜合業(yè)務(wù)股（普洱市思茅區(qū)人民東路26號(hào)）。
??? （三）舉報(bào)電話：0879-2161161。
??? 歡迎社會(huì)各界人士積極主動(dòng)、客觀真實(shí)反映問(wèn)題。請(qǐng)舉報(bào)人盡量提供詳實(shí)、準(zhǔn)確的線索信息，如違法違規(guī)行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、藥品名稱、規(guī)格、涉及金額、相關(guān)票據(jù)憑證等，提高舉報(bào)線索的可查性和有效性。普洱市思茅區(qū)醫(yī)療保障局將對(duì)舉報(bào)人信息和相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格保密，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。舉報(bào)內(nèi)容經(jīng)查證屬實(shí)的，將按照《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬(wàn)元。
??? 特此公告。
普洱市思茅區(qū)醫(yī)療保障局
2025年6月19日