浙醫保聯發〔2019〕21號
各市、縣（市、區）醫療保障局、財政局、衛生健康委（局），省級有關單位：
?? 根據國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）和浙江省醫療保障局等五部門《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》（浙醫保聯發〔2019〕12號）精神，浙江省醫療保障局會同浙江省財政廳、浙江省衛生健康委員會制定了《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》，現予印發，請各設區市醫療保險行政部門在12月15日前，結合當地實際，會同財政、衛生健康部門制訂實施細則，確保2020年1月1日頒布實施。
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浙江省醫療保障局? ? ?浙江省財政廳? ? 浙江省衛生健康委員會
2019年11月12日
浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法
第一章? 總? ? 則
第一條??根據國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）和浙江省醫療保障局等五部門《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》（浙醫保聯發〔2019〕12號）規定，制定本辦法。
第二條??浙江省基本醫療保險定點醫療機構開展的住院醫療服務，實施在總額預算管理下的按疾病診斷相關分組（簡稱DRGs）結合點數付費，適用本辦法。
第三條??由省級醫保部門和衛生健康部門聯合頒布DRGs標準，各設區市醫保部門計算所轄區域DRGs點數，各統籌區醫保部門計算點值，并與定點醫療機構進行結算。
第四條??參保人員基本醫療保險待遇不受此辦法調整。本辦法所稱醫?；鹗侵附y籌區用于支付住院醫療費用的基本醫療保險基金。
第二章? 總額預算
第五條??總額預算根據“以收定支、收支平衡、略有結余”原則合理編制。職工和城鄉居民的基本醫療保險基金分別納入總額預算，單獨核算。
第六條??建立“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制，統籌區醫?；鹉甓葲Q算出現結余或超支的，應在分析原因、厘清責任的基礎上，由醫療機構和醫?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?。適當留用和分擔的比例可由各統籌區自行設定并動態調整。
第七條??總額預算包括統籌區參保人員在本地和異地住院的醫?；鹬С鼋痤~，按照統籌區上年度醫?；饹Q算總額（含結余留用部分，不含超支分擔及因疾病爆發等臨時追加的預算部分）和醫?；鹬С鲈鲩L率確定。醫?；鹉瓿蹩傤~預算=統籌區上年度醫?；饹Q算總額×（1+醫?；鹬С鲈鲩L率）。
各統籌區醫保行政部門會同財政、衛生健康等部門，組織醫保經辦機構、醫共體及其他醫療機構，綜合考慮下一年度收入預算、重大政策調整和醫療服務數量、質量、能力等因素，通過談判方式，確定醫保基金支出增長率，原則上不超過10%。
第八條??對于確因政策變動、疾病暴發等客觀因素，導致醫保基金支出發生重大變動的，總額預算應給予合理調整。調整額度由各統籌區醫保部門會同財政、衛生健康等部門協商確定。
第三章? DRG管理運用
第九條??DRGs標準由省級醫保部門、衛生健康部門聯合頒布并實行動態調整。全省統一執行國家頒布的疾病分類、手術操作、診療項目、藥品分類、醫用耗材編碼、病案首頁等標準。
第十條??建立專家評議制度。省級和各設區市醫保部門可結合實際，建立DRGs管理專家庫，通過組織專家集體討論，進行DRGs點數法相關評審評議等工作。專家庫成員可由臨床、醫保、醫療管理等專家組成。
第十一條??各設區市結合本地實際，對實行按床日付費的住院醫療服務，納入相應的床日DRG管理。
第四章? 點數管理
第十二條??DRGs點數由設區市醫保部門以全市為單位進行計算?；鶞庶c數以歷史發生的合理費用數據為主要依據。除床日DRG外，各DRG的基準點數=該DRG住院均次費用÷全部DRG住院均次費用×100（計算結果保留4位小數）。
各類床日DRG的基準點數=該床日付費標準÷全部DRG住院均次費用×100（計算結果保留4位小數）。
第十三條??差異系數可按醫院等級、人頭人次比、個人負擔水平、歷史發生費用、縣鄉兩級疾病診療目錄落實情況等依據進行設定，具體方法由設區市結合實際確定。對費用差異不大的DRG，可逐步取消差異系數，實現同病同價。根據中醫藥服務特點，探索實行中西醫同病同效同價。
第十四條??具體病例的點數按如下方式計算：
1．住院過程完整的某病例點數=對應的DRG基準點數×DRG差異系數；
住院過程不完整的某病例點數=對應的DRG基準點數×DRG差異系數×（該病例實際發生醫療費用÷對應的DRG住院均次費用），最高不得超過該DRG基準點數。
2．床日DRG某病例總點數=床日DRG基準點數×該病例住院天數。
3．對于雖因病施治但費用過高或過低的病例、病例數過少（原則上少于5例）或無法分入DRG的病例，由醫保部門組織專家進行特病單議，確定相應點數。
4．對于參保人員在出院后15日內，再次以同一DRG住院且無合理理由的，原則上將前一次住院獲得的點數進行減半計算（惡性腫瘤放、化療等情況除外）。
第十五條??支持醫療機構開展新技術和提升重點扶持?？品漳芰Αａt療機構開展符合衛生行政相關規定且為該設區市首次施行的醫療新技術時，經專家評議，按合理醫療服務費用確定點數。
第五章? 費用結算
第十六條??統籌區定點醫療機構發生的所有住院醫療費用均納入DRGs付費管理，含異地參保人員在本統籌區定點醫療機構住院的直接結算費用。
第十七條??各統籌區醫保經辦機構進行醫保基金月度預付、年度結算。統籌區內及省內異地結算的醫?；?，月度預付比例原則上不低于85%。具體辦法由各設區市結合當地實際制定。
第十八條??收治跨省異地就醫病人的住院醫療費用，經省級醫保經辦機構審核后，按月將應付醫?；鹬苯尤~預撥給統籌區相關定點醫療機構。
第十九條??統籌區經辦機構按如下辦法與本地定點醫療機構進行結算：
1．統籌區DRGs點值
統籌區DRGs點值=年度DRGs費用結算總額÷年度總點數。
（1）年度DRGs費用結算總額=統籌區參保人員在本地住院的總費用－統籌區參保人員在本地住院按項目付費報銷的醫?；鹂傤~＋醫保基金年度決算總額－統籌區參保人員在異地住院的醫?；鹬С隹傤~＋異地參保人員在本統籌區住院直接結算的總費用＋自費結算病人的住院總費用。
其中，醫保基金年度決算總額=醫?；鹉瓿蹩傤~預算＋預算調整額±統籌區醫保基金分擔（留用）金額。
統籌區醫?；鸱謸粲茫┙痤~=〔統籌區參保人員住院按項目付費報銷的醫?；鹂傤~（含本統籌區參保人員異地就醫部分）－（醫保基金年初總額預算＋預算調整額）〕×分擔（留用）比例。（計算結果取正數）
（2）年度總點數
年度總點數=統籌區所有醫療機構的年度總點數之和。
2．對各醫療機構的年度清算
某醫療機構年度清算費用=某醫療機構年度 DRGs 費用結算總額－收治直接結算住院病人個人支付部分的費用總額－收治自費結算病人住院的費用總額－月度已預付總額－收治跨省異地結算病人住院已預撥的費用總額－該醫療機構全年審核扣款總額。
其中，某醫療機構年度DRGs費用結算總額=某醫療機構年度總點數×統籌區DRGs點值。
某醫療機構年度總點數=醫療機構收治本地和異地病人全部住院病例的總點數±考核獎罰點數。
第六章? 監督管理
第二十條??各級醫保、衛生健康、財政等部門要按各自職責，加強對DRGs點數法付費工作的組織領導和監督管理。醫保部門要牽頭組織制定相關配套政策，監督指導支付方式改革推進工作。衛生健康部門要加強醫療衛生機構服務能力建設，優化對醫療機構的績效評價，完善考核辦法。財政部門要將改革成效作為縣域醫共體建設獎補資金分配的重要因素。
第二十一條??各級醫保經辦機構應建立與定點醫療機構的談判協商機制，及時解決DRGs點數法實施過程中遇到的困難和問題。進一步完善定點醫療機構及醫保醫師協議管理，將該醫療機構各DRG平均住院費用的控制效果、醫?？冃Э己撕头峙淝闆r納入醫療機構協議管理范圍，明確雙方權利義務。對分解住院、升級診斷、病案首頁填寫不規范、提供醫療服務不足、推諉病患、提高自費比例等行為，要根據《定點醫療機構服務協議》進行處理；情節嚴重的，根據《社會保險法》等給予相應處罰，并進行情況通報、約談負責人、追究相關責任。
第二十二條??各定點醫療機構要規范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個人負擔，個人政策范圍外費用比例原則上控制在15%以內。要加強醫保、質控、信息化等專業技術人員隊伍能力建設；要高度重視醫療基礎信息管理、病案管理，規范填寫病案首頁，實時將所有就診病人的醫療費用明細上傳到醫保經辦機構。
第二十三條? 建立考核獎罰點數管理機制。在對各醫療機構進行年度清算時，將考核獎罰點數計入該醫療機構的年度總點數中，具體細則由各設區市制定。
第二十四條??探索引入第三方監管服務，定期組織DRGs管理專家和定點醫療機構有關人員，對病案進行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于5%，不斷加強智能審核，提高對醫保大數據的挖掘分析能力，切實提升醫保智慧監管水平。
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