醫保函〔2019〕164號
楊關林等5位委員：
你們提出的《關于進一步完善分級診療制度中醫保保障政策建設的提案》收悉，經商國家衛生健康委、財政部，現答復如下：
一、關于加強分級診療體系建設
按照黨中央、國務院決策部署，國家有關部門高度重視分級診療制度建設工作。
在醫療服務體系建設方面，一是通過完善雙向轉診制度，落實各級各類醫療機構功能定位。國家衛生健康委陸續印發高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等20余類疾病分級診療技術方案，制定婦產科、兒科等部分專科常見病種出入院標準和轉診原則，明確各級各類醫療機構在分級診療中的功能定位。二是加強上級醫院與基層醫療機構間合作，通過建立雙向轉診綠色通道，加強亞急性病和慢性病醫療服務體系建設等措施，進一步暢通雙向轉診通路。2018年，全國醫療機構上轉患者1235萬例次，比去年同期減少15%，下轉患者883萬例次，比去年同期增加83%，首次出現“上轉減少、下轉增加”的變化。
在醫保政策方面，一是積極將符合條件的社區衛生服務機構納入醫保定點范圍。到2018年底，全國定點醫療機構19.3萬多家，其中社區及基層醫療衛生機構(一級醫院及以下)占比超過84%，醫保部門還明確規定參保人員必須選擇1-2家社區或基層醫療機構作為就診醫療機構。二是實行醫保差別化報銷政策。適當提高了基層醫療衛生機構醫保報銷比例，合理引導就醫流向。目前基層醫療機構與三級醫院醫保報銷比例已拉開10多個百分點，對符合規定的轉診住院患者連續計算起付線。全國大部分地區階梯式設置不同級別醫療機構和跨統籌地區醫療機構就診的起付標準和報銷比例，并向基層醫療機構傾斜。三是普遍開展居民醫保門診統籌。主要支付在基層醫療機構發生的醫保目錄內藥品費用和一般診療費，鼓勵對門診費用實行按人頭付費，促進醫療機構和醫生主動控制費用，并做好健康管理。四是探索對緊密縣域醫共體等分工協作模式實行醫保總額付費。合理引導雙向轉診，發揮基層醫療衛生機構和全科醫生在醫療服務和醫保控費方面的守門人作用。
二、關于多元復合式醫保支付方式改革
國家醫保局高度重視醫保支付方式改革工作，通過赴地方調研、召開專題研討會、專項調查等形式，指導地方積極推進醫保支付方式改革，重點推進按病種、按疾病診斷相關分組（DRG）等支付方式，同步強化醫保基金總額預算管理，適當提高總額預算向基層醫療衛生機構傾斜比例，逐步建立以按病種付費為主，按床日、按人頭、按服務單元付費等協同發展的多元復合型支付方式。
目前，全國各地普遍制定了與不同醫療服務形式相適應的醫保支付方式改革政策，完善與公立醫院改革等相配套的管理措施。截至2019年8月，97.5%的統籌地區開展醫保付費總額控制，建立了合理的控制指標體系、完善的考核評價體系和動態調整機制；86.3%的統籌地區對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病重點推行按病種付費，75.1%統籌地區按病種付費數量達到100個以上；在30個試點城市開展DRG付費國家試點；62.3%統籌地區開展按人頭付費，67.4%統籌地區對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病開展按床日付費。
三、關于建立醫保基金全國調劑機制
隨著人口流動加速，年輕人口進一步向經濟較發達的東部省份聚集，造成我國中西部地區基本醫保制度撫養比逐年下降。部分地區醫保基金出現赤字的同時，部分地區基金大量結余。下一步，我們將會同財政部等相關部門在逐步統一繳費及待遇政策的基礎上，結合推進醫保基金市級統籌，探索建立省內乃至全國范圍內的風險平衡機制。
四、下一步工作考慮
一是進一步加強疾病管理，暢通轉診渠道。細化慢性疾病單病種分級管理要求，明確不同級別和類別醫療機構職責，建立分工協作機制，為患者提供連續的診療服務。完善雙向轉診制度，重點暢通向下轉診通道，明確轉診標準和轉診流程。逐步增加城市醫療集團和縣域醫共體內上級醫院為基層醫療衛生機構預留號源的數量，經預約轉診的患者優先安排就診，對需要住院治療的預約轉診病人設立綠色通道，逐步建立基層首診、轉診的就醫模式；持續開展三級醫院績效考核，引導三級公立醫院將診斷明確、病情穩定的患者向下轉診，逐步降低收治常見病、多發病、慢性病患者占比，提高日間手術、收治疑難雜癥、急危重癥患者占比，進一步落實三級醫院功能定位。
二是全面推進支付方式改革，充分發揮醫保主動購買服務的作用，促進醫療服務供給側改革，規范診療行為，引導醫療資源合理配置。
三是堅持醫保差別支付政策，充分發揮醫保杠桿作用，引導參保人員有序就醫。
四是會同有關部門研究提高醫保統籌層次，提高基層防御風險能力。
感謝你們對醫療保障事業的關心和支持。
國家醫療保障局
2019年10月8日
?