醫保函〔2019〕179號
于文明等6位委員：
你們提出的《關于在國家醫保制度中進一步支持中醫藥服務提供和使用的提案》收悉，經商銀保監會、國家中醫藥局，現答復如下：
一、關于建立完善多元復合的醫保支付方式
?? 醫保支付方式是影響醫療機構醫療行為的重要政策，是醫保部門核心的政策工具之一。2017年國務院辦公廳印發了《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），對于建立完善符合我國國情和醫療服務特點的醫保支付體系做出了明確部署，提出要重點推行按病種付費，開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點，完善按人頭付費、按床日付費，同步強化醫保基金總額預算管理，適當提高總額預算向基層醫療衛生機構傾斜比例，逐步實現醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合醫保支付方式。
?? 國家醫保局成立后，認真貫徹落實55號文件要求，加強頂層設計并指導各地積極推進醫保支付方式改革工作。截至2019年8月，97.5%的統籌地區開展醫保付費總額控制，建立了合理的控制指標體系、完善的考核評價體系和動態調整機制；86.3%的統籌地區對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病重點推行按病種付費，75.1%統籌地區按病種付費數量達到100個以上；30個城市開展了DRG付費國家試點；62.3%統籌地區開展了按人頭付費，67.4%統籌地區對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病開展按床日付費。
?? 在此項工作中，國家醫保局按照55號文件“探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務”的要求，注重加強與國家中醫藥局等部門的溝通配合，在按病種付費、DRG試點等方面密切協作，針對中醫藥服務的特點做出了專門安排，有力支持了中醫藥事業發展。下一步國家醫保局等部門將認真落實即將印發的傳承發展中醫藥事業文件要求，在醫療保障事業發展中進一步發揮中醫藥特色優勢，為廣大參保人員提供更好的醫療保障服務。
二、關于完善支持中醫藥的醫保政策
?? 在醫保用藥管理方面，2019年國家醫保局制定發布了新版國家醫保藥品目錄，收載藥品2643個，其中西藥部分1322個，中成藥部分1321個（含民族藥93個），還明確納入了892個有國家標準的中藥飲片。本次調整新增西藥47個，中成藥101個，目錄中西藥和中成藥占比達到1:1，較2017年版目錄中成藥占比進一步增大。
?? 在診療項目管理方面，國家層面采取排除法制定了基本醫療診療項目目錄，除了非疾病治療和輔助性治療等項目外，其余符合規定的治療性中醫診療項目可由醫療保險基金按規定予以支付。從實際情況看，絕大多數地區已將治療性的推拿、針灸、正骨等中醫服務項目納入基本醫保支付范圍，參保人員使用相應服務發生的費用可以按規定報銷。
?? 在定點醫藥機構管理方面，醫保部門在兩定機構管理中一直堅持對不同性質、不同類別的醫療機構采取一視同仁的政策，將符合條件的中醫醫療機構納入醫保定點范圍。據統計，全國醫保定點中醫院數量已達3781家，占全部中醫院（3977家）的95%。
三、關于探索中醫按病種付費
?? 2018年，國家醫保部門確定了130個按病種付費推薦病種，沒有排除對這些病種治療使用中醫方法，同時考慮中醫特點還專門提出了8個中醫特色病種，包括混合痔外剝內扎術、環狀混合痔切除術、高位復雜肛瘺掛線治療、肛周膿腫一次性根治術、肱骨干骨折手法整復術+骨折夾板外固定術、閉合性橈骨遠端骨折手法整復術+骨折夾板外固定術、鎖骨骨折非手術治療、髖關節骨折非手術治療等。此外，國家醫保部門支持各地根據當地實際，逐步擴大中醫特色病種按病種付費范圍。目前在廣東、山東等省的一些統籌地區，中醫按病種付費開展較好，在保證醫療服務質量和水平的同時有效控制了醫保支出和患者負擔。
?? 今年9月，國家醫保局有關負責同志專門赴中國中醫科學院，與相關醫療機構代表、專家等開展座談，深入交流了中醫按病種付費的現狀和未來方向，并確定開展基于醫保支付的中醫優勢病種項目研究，在現有的工作基礎上深入研究，形成適應醫保管理需求的具有中醫優勢特色的病種分組方案，供有條件的地區選擇應用。
四、關于緊密型縣域醫療共同體總額付費
?? 在當前我國優質醫療資源總量不足、結構不合理、分布不均衡的環境下，開展緊密型醫共體建設有利于調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，更好實施分級診療并滿足群眾健康需求。為此，國務院辦公廳印發了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號），對醫聯體建設和發展進行了部署。文件提出要充分發揮各類醫療資源作用，探索分區域、分層次組建多種形式的緊密型醫共體，2019年，全國啟動了緊密型縣域醫療衛生共同體建設工作，符合條件的縣級中醫院可以牽頭與鄉鎮衛生院、村衛生室組建緊密型醫共體。在醫保付費方面，對于緊密型縣域醫療衛生共同體，醫保部門探索實行總額付費、加強監督考核、結余留用、合理超支分擔，有條件的地區可按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。同時加強醫療行為監管，從而合理引導雙向轉診，發揮基層醫療衛生機構和全科醫生在醫療服務和醫保控費方面的守門人作用。
五、關于中醫醫療服務價格
?? 中醫藥是中華民族歷史積累的寶貴財富，對人民群眾的健康福祉有特殊貢獻，醫療服務價格政策一貫重視支持中醫藥事業的繼承發展。按照《推進醫療服務價格改革的意見》，各地在調整醫療服務價格時，“重點提高診療、手術、康復、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格”。截至2018年底，各省份已設立中醫醫療服務項目100-300項不等，與“十二五”時期相比，絕大部分省份在“十三五”期間上調了半數以上的中醫醫療服務價格，江蘇、福建、湖南、廣東等14個省份上調價格的中醫醫療服務項目數量達到總數的80%以上，多數省份的平均調價幅度30-50%不等。其中中醫醫療服務項目上調的項目數占比高于西醫醫療服務上調項目數占比。在中西醫上調項目數量相當的情況下，中醫醫療服務項目上調幅度更高。
?? 此外，關于委員提出的“中醫醫療技術按中醫藥人員技術水平分級定價”，現行政策明確要求醫療服務實行分級定價，具體將根據醫療機構等級、醫師級別和市場需求等因素，對醫療服務制定不同價格，拉開價格差距。我們將按照工作統籌部署，合理確定和動態調整中醫醫療服務價格政策。對于應用歷史悠久、患者廣泛接受的傳統中醫醫療服務，制定調整醫療服務價格，以臨床價值為導向，以中醫優勢服務、特色服務為重點，落實支持政策，體現技術勞務價值。
六、關于大力發展商業健康保險，滿足社會對中醫藥服務多元化、多層次需求
?? 商業健康保險具有醫療保障、金融保險和健康產業等多種屬性，發展商業健康保險對于完善社會保障制度，優化金融保險市場，提升健康產業水平具有重要意義。近年來銀保監會積極發揮市場機制作用，大力推動商業健康保險發展，提高人民群眾健康服務水平。截至2018年底，商業健康保險備案銷售的產品超過4000個，保費收入從2012年的862.76億元增長到2018年的5448.13億元，主要產品為重大疾病保險和醫療費用保險，較好滿足了參保群眾的健康保障需求，積累了超過9千億元的健康保障風險準備金。
?? 下一步銀保監會將指導保險行業加強產品創新設計，探索融健康文化、健康管理、健康保險于一體的中醫健康保障模式，支持中醫藥材生產保險的發展，開發中醫藥養生保建、治未病等商業保險產品，推動保險業參與、促進中醫藥健康服務的發展，為人民群眾提供更加多樣化的中醫健康保障。
?? 感謝你們對醫療保障事業的關心和支持。
國家醫療保障局
2019年10月28日
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