近一個月來，某市醫保中心的主任李永（化名）情緒低落，他沒想到自己會在五十多歲時遭遇職業困境。
事情要從一年前說起。2018年3月，國務院新一輪機構改革，新設國家醫療保障局。國家醫保局雖是副部級單位，卻被公認為是“超級醫保局”和“史上最強醫保局”。不僅將此前分散于各部委的城鎮職工、居民醫療保險和新農合醫療保險等合于一處，還集藥品及醫療服務的價格管理、采購與支付等權力于一身，任務極其重大——將“統籌推進醫療、醫保、醫藥‘三醫聯動’改革”。
國家局設立后，各省、市、縣，也將組建各級醫保局。剛聽聞這個消息時，李永和他的同事們都很開心——信號明確而直接，醫保的地位和重要性提高了！
然而隨著所在市的醫保局的“三定”（定部門職責，定內設機構，定人員編制）方案的展開，李永和同事們的心里卻越來越沒著落了。
在過去二十年里，李永個性積極，事業上不斷往前沖，曾帶領團隊完成醫保方面的多項改革。當地的一些試驗，也受到相關專家學者的認同。因為不怕觸動既有的利益格局，當地醫療界的人稱他為“不怕死的李永”。
“二十年前選錯了單位。如果二十年前我留在醫院，情況不會是這樣。”過了知天命之年的李永從未如此沮喪。
問題出在哪了？
被編制卡住的“老醫保”們
李永和同事們都算是“老醫保”，從事醫保工作近二十年了。
中國自1998年末啟動城鎮職工基本養老保險制度，至2000年左右，各地陸續設立醫療保險管理中心（簡稱醫保中心），掛在當時的省、市、縣各級勞動和社會保障局之下。李永所在的某市，正是在2000年設立了市醫保中心，屬于掛在市勞動局下面的一個事業單位。此后，市勞動局改成了市人社局，醫保中心也相應地掛到了市人社局，但依然是一個副處級的“二級單位”。
從干部級別上說，市人社局的局長是正處級，市醫保中心的一把手主任是副處級。而像李永這樣醫保中心副主任，則是正科級。
編制、級別，一級單位、二級單位，這些在許多人看來略覺陌生的詞匯，卻是直接決定體制內人士的待遇、級別和上升渠道乃至人生的關鍵詞。
一級機構有行政管理職能，可以獨立制定政策，可以直接向分管市領導匯報；而二級機構，沒有政策制定權，哪怕是傳遞一份文件，以醫保中心為例，也需要先打報告到人社局，再由人社局上傳市領導。
讓醫保中心人員感到不平衡的是，市醫保中心一年管理四五十個億基金的進出，工作的重要性毋庸置疑，但因為級別的限制，和外單位打交道時，總有些底氣不足。
近年來，李永他們經常打交道的部門如衛健委（之前為衛生局、衛計委），是個一級部門。當二者需要聯合制定政策，在工作上執行合作時，醫保中心需要上級單位人社局的介入，如果直接和衛健委溝通，就不符合程序。
但現實的情況是，醫保中心在醫保控費過程中，不得不直接和衛健委合作或博弈，“尤其是在雙方博弈的過程中，會有低人一等的感覺。很多時候，也顧不了那么多了，完全按照程序來的話，許多事情無法快速推進。”李永說。
如今，市里新成立了醫保局，李永和同事們本來滿心期待。沒想到隨著新醫保局三定方案的推進，尷尬也隨之而來了。
新設立的市醫保局屬于正處級行政單位，從工作職務的正常調整角度來說，李永這樣的市醫保中心副主任，理應平移轉任新醫保局的副局長，但偏偏被行政級別卡住了——從級別上說，市醫保局副局長是副處級，而李永只是正科級。要轉，就得同時把他的正科升為副處，但這又涉及當地的副處級干部編制——事實上，當地編制已滿員，而李永的年齡也“過了線”，升不上去了。
如果轉不了市醫保局的副局長，則只能把李永這樣有長年實際醫保工作經驗的干部，安置到新設立的醫保局去做科長，這樣顯然更不合適。這種尷尬之處，據八點健聞在西北、華南等三個省份的采訪了解，構成了當前地市一級醫保局三定方案遲遲難以推進的重要原因。
千里之外，無獨有偶。
華南某縣的醫保局，至今也仍未出臺最終的三定方案。縣醫保局是今年3月掛牌的，目前僅僅明確了正職——一個書記，一個局長，其他的副職都還沒確定。此外，整體的人員班子也還沒調整到位。
原縣人社局醫保中心主任姜林（化名）仔細解釋了緣由。
新成立的縣醫保局的前身，是隸屬于縣人社局管理的醫保中心。縣人社局是科級單位，醫保中心低一級，屬于股級單位。現在，醫保中心獨立出來后，成為和人社局平行的科級單位。
因為上升了一個級別，相應的人事調整也要按級別來。目前任命的縣醫保局的書記、局長，都由外單位平級調來。書記是原縣一個建設單位的局長，原本就是科級干部；局長是原機關事業養老保險站的站長，他調過來屬于提拔重用，但也是平級調動。
至于現在尚未確定的副局長，也會相應地從別的單位調過來，而不是由原來醫保中心的成員擔任。因為他們大多數是股級，并不是科級、副科級別。縣醫保局成立后，這些“老醫保”們很難成為領導層。而恰恰是這些“老醫保”，往往是原醫保中心的業務骨干，富有經驗。
二十年河東，二十年河西
如今被編制卡住的“老醫保”們，在醫保中心剛設立的頭幾年也曾風光過。此后，隨著自上而下的機構和職能屢次調整，他們的職業生涯可謂是幾經波折。
姜林回憶，早在約20年前，縣里的醫保中心剛成立那會兒，縣里財政困難，對當地醫院的補償不多，醫生們干得多，拿得少。醫保中心一成立，在當地算是個搶手部門。當時，就有四名醫生被挖到了縣醫保中心，占了醫保中心人數的三分之一。
在姜林所在縣的上級市，市人社局醫保處的原處長回憶，市醫保中心是2000年左右成立的。當年，它是市勞動局的二級單位，級別是副處。剛成立時，人員的來源是市勞動局醫改辦、市衛生局醫療辦，還向當地醫院要了一些醫生。這些醫生的原單位要么效益不好，要么面臨改制重組，相比之下，市醫保中心算是個好單位。
同樣是20年前，在某市三甲醫院醫務處工作的李永，是個三十出頭的科級，頗受醫院領導器重。2000年前后，市里的城鎮職工基本醫療保險建立，一下子要覆蓋管理十幾萬人。市領導非常重視，直接授權當年新成立的市醫保中心，想招什么人就招什么人。李永就是在那個時候，從三甲醫院調到了市醫保中心。
市醫保中心剛成立的頭三四年里，地位十分重要，里里外外都把醫保中心看成是一個獨立的一級部門，醫保中心主任可以直接向市長匯報工作。但隨著醫療保險被歸類為社會保險制度，“五險”合一，醫保中心遂歸屬為勞動局管理，此后又歸屬于人社局，成為了人社局的一個二級單位。
2006年，《公務員法實施方案》頒發，提出了“參公管理”概念，即部分事業單位可“參照公務員法管理”，事實上給予這些事業單位的工作人員以公務員的待遇。當年，李永所在的醫保中心就成為了“參公管理”單位，人員享受公務員待遇。那時，公務員待遇比事業編制人員的待遇要好許多，同樣是科長，“參公”身份的科長，比事業編身份的科長，收入在加上一些補貼后，要多近50%。那段時間，李永認為自己的轉行還是正確的選擇。
但好日子并沒有持續太久。無論是李永還是姜林都沒有意識到，也正是從那時開始，他們和原來在醫院工作的同事們，逐漸拉開了距離。
李永的一位下級、二十年前來到市醫保中心的劉科長，當年是一家二級醫院的外科主任。他指著一張醫保中心工作人員和醫院醫生談論工作的照片，有些調侃地說：“這些人雖然在一張桌子上談判，但收入相差幾倍。”“如果回到二十年前，我不會選擇來醫保中心。”他不顧他的主管領導在場，補了一句。
劉科長是李永的得力干將，他這樣既有臨床經驗，又在醫院工作過的骨干，是醫保團隊急需的人才。專業的訓練，使他能夠在醫保控費的監督工作中，一眼識別出醫生專業處方箋中的問題。“像劉科長這樣有臨床實踐經驗的醫保人才，越來越難招到。”李永說。
然而，過去十年來，醫院醫生的收入大幅提高，與醫保中心工作人員的收入差距正在逐年拉大。二十年前各地醫保中心從當地醫院挖人的情形，如今看來簡直像是天方夜譚。姜林說，醫生在縣醫院每個月能拿一兩萬，護士至少也有七八千，而縣醫保中心的員工工資每個月就三四千，相差好幾倍。
待遇低，醫保中心近年來招收專業人才越來越難。不但新人招不進來，醫保中心的老人們還有陸續回到醫院和醫學院的。三明醫改的主導者詹積富，近日在回應八點健聞記者提及的醫保人才招聘問題時，就回了兩個字：“很難。”
何去何從？
現今，各地醫保局的編制確定后，如何安置原各級醫保中心的骨干人員，成了一大難題。
這些“老醫保”有豐富的一線工作經驗，多數骨干人員都是在十幾、二十年前各地醫保中心剛成立時加入的。現在他們的年齡大多四五十歲，已失去了晉升的最佳時期。
各地醫保局成立之后，對這些人來說，晉升之路反倒更難。
李永面臨的的尷尬并非個案。他所在的省，十幾個地市的醫保中心的副職領導們，和李永經歷了一樣的情況：因為行政級別限制，難以到新成立的市醫保局擔任領導職位；如果以科級身份進入市醫保局去做一個科長，那他們原先領導下的科長們又如何安置？
最近，與李永相鄰的某市醫保局，想出了一個安置原醫保中心人員的新辦法：在醫保局下再設一個醫保服務中心，屬于全額事業單位，正科級。這意味著原有“參公編制”的醫保中心工作人員，轉到一個級別和待遇都下降的事業編制單位中。這是之前李永和他的同事們根本沒有想過的事情。“沒有人情愿過去的。”李永有些無奈地說。
一方面，是各地現存的醫保中心的干部，轉任到新的醫保局存在編制障礙。另一方面，各地新成立的醫保局眼下正亟需干部和人才的調進。于是，在李永所在市的醫保局，局長和副局長都由外單位調來的級別相當的干部擔任，但這些人卻沒有相應的醫療、醫保的管理工作經驗，面對專業度要求極高的醫保工作，他們同樣面臨者一份尷尬。
一位西部某縣的醫保人員，描述了該縣一個真實的場景：新醫保局的領導搬進了辦公大樓，就在原來醫保中心附近的區域開了一間辦公室。這邊是新的醫保局，那邊是老的醫保中心。雙方彼此也不說話，就這樣保持著一種奇怪的平靜。