近日，綿陽市醫保局，綿陽市衛健委聯合印發《關于開展綿陽市中醫優勢病種按療效價值付費工作的通知》（以下簡稱《通知》）。現就有關政策解讀如下：
??? 一、出臺背景及過程
??? 為貫徹落實國家、省相關醫保支持中醫傳承創新發展有關舉措，加快推進中醫藥強市建設，進一步推進我市醫保支付方式改革，加大在疾病診斷相關分組（DRG）點數法付費下對中醫藥發展的支持力度，根據《四川省醫療保障局四川省中醫藥管理局關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的實施意見》(川醫保規〔2022〕16號）要求，經全市中醫醫療機構申報，組織中醫、西醫專家共同討論等方式，市醫保局草擬了《關于開展綿陽市中醫優勢病種按療效價值付費工作的通知（征求意見稿）》。《通知》經臨床專家論證，征求了市衛健委，各縣（市、區）醫保局，各定點醫療機構意見，并向社會公開征求意見后，經市醫保局局黨組會議集體審議通過后聯合印發。
??? 二、主要內容
??? （一）什么是中醫優勢病種按療效價值付費？
??? 中醫藥在部分疾病的治療當中，具有療效、價格等方面的“簡便驗廉”優勢。醫保選擇部分中醫優勢突出、治療路徑清晰、臨床療效確切、費用明確可控的病種，當定點醫療機構對此類病種采取中醫診療路徑規范治療后，可達到與西醫同等療效且費用明顯低于西醫治療費用的，醫保在按DRG付費中比照該病種西醫治療費用的一定比例與醫療機構進行結算。
??? （二）首批納入的病種有哪些？
??? 首批確定鎖骨骨折（鎖骨骨折）等18個病種為我市中醫優勢病種。
??? （三）哪些醫療機構可開展中醫優勢病種按療效價值付費？
??? 全市所有具有開展中醫藥住院治療服務資質的醫保定點醫療機構，符合條件的中醫優勢病種病例均可納入按療效價值付費，不局限于中醫醫療機構。
??? （四）病種收治的相關要求？
??? 定點醫療機構及接診醫生嚴格把握收治標準，對符合條件、擬納入按療效價值付費的病例，履行向患者告知義務，并按照規范的中醫臨床路徑采取相應的中醫辨證治療、中西醫結合治療。患者達到與西醫同等療效標準后出院的，可納入按療效價值付費。住院費用中的中醫藥治療費用（包含中成藥、中藥飲片、中醫醫療服務項目、中醫醫療機構制劑）占住院治療費用（除外檢查費、化驗費、護理費、床位費的收費類別)的比例應超過60%。
??? （五）醫保基金如何支付？
??? 中醫優勢病種按療效價值付費病例納入按疾病診斷相關分組（DRG）付費結算范圍，其中中醫藥治療費用占住院治療費用的比例為60%（含）-80%的，付費標準按照對應西醫診斷DRG外科組（不伴合并癥或并發癥）支付標準的85%確定；中醫藥治療費用占住院治療費用的比例在80%及以上的，付費標準按照對應西醫診斷DRG外科組（不伴合并癥或并發癥）支付標準的100%確定。參保人員仍然按醫療保障有關政策規定實行按項目報銷，個人只需支付個人應承擔的費用。
??? （六）哪些情形退出按療效價值付費？
??? 在采用中醫藥治療療效不好轉為西醫治療的、出院結算30天內因同一病癥再次入院治療的、治療未完成即轉入其他醫療機構治療的，退出按療效價值付費范圍。
??? （七）《通知》執行時間？
??? 《通知》自2024年12月1日起執行，有效期為5年。