各鄉（鎮）人民政府、街道辦事處，市政府有關部門，市直有關單位：
??? 《樂平市2013年新型農村合作醫療實施方案（暫行）》已經市政府研究同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
樂平市人民政府辦公室
2012年12月31日
樂平市2013年新型農村合作醫療實施方案（暫行）
為進一步鞏固新型農村合作醫療制度，根據衛生部及省合醫辦有關文件精神，結合我市實際情況，特制定本實施方案。
一、基本原則
堅持政府組織，以家庭為單位自愿參加原則，參合率穩定在98%以上。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理規避透支風險，充分發揮基金效益。堅持以大病統籌為主，門診補償為輔的補償模式，努力提高參合農民的受益水平和擴大受益面。
二、參合管理
1．持有農業戶口的公民應在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數）為單位參加新農合。
2．選聘到村任職的高校畢業生在任職期間列入參合對象。
3．2013年出生的新生兒，其父母等家庭成員已按規定參合的，憑出生證明、戶口簿等材料免費辦理參合手續，享受新農合待遇，2014年起按規定繳納參合費用。
4．農村低保、五保供養、重點優撫、農墾職工及失地農民等對象參加新農合，個人繳費按有關規定執行，并在2013年2月28日前繳入新農合基金專戶。
5．從2013年開始，以當年4月1日至次年3月31日為一個參合年度。
三、基金管理
（一）基金籌集
實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，積極探索建立穩定可靠、合理增長的籌資機制。2013年人均籌資水平為340元，中央及地方各級財政的補助資金為每人280元，農民參合自繳經費為每人60元。
（二）基金分配
1．大病統籌基金。大病統籌基金290元，用于參合農民住院補償、門診慢性病補償、住院分娩補償及各種政策性專項補償。
2．門診統籌基金。 門診統籌基金50元，用于參合農民在戶籍所在地鄉、村兩級定點醫療機構普通門診的補償。
四、補償管理
（一）住院補償
1．住院補償設置
（1）住院起付線。按定點醫療機構設立四級起付線：鄉（鎮）級定點醫療機構100元，市級定點醫療機構300元，市外定點醫療機構600元，非定點醫療機構800元。 起付線以下為個人自付部分。對農村低保對象、五保供養對象在本市內定點醫療機構就診的，其住院可報費用不設起付線直接按對應比例進行補償。對參合農民在一年內患同一種疾病連續轉院治療的，只計算其中最高級別醫療機構的一次起付線。
（2）住院補償封頂線。住院補償封頂線為10萬元，以當年內實際獲得補償金額累計計算。
（3）住院補償比例。鄉（鎮）級定點醫療機構為90%，市級定點醫療機構為80%，市外定點醫療機構為60%，非定點醫療機構為45%。外傷病人住院補償比例與上年保持不變，仍為鄉（鎮）級75%，市級55%，市外定點35%，非定點醫療機構25%。在計算參合農民的實際補償金額時，應用可報費用減去起付線后再按規定的補償比例計算。
（4）提高重大疾病保障水平。對耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢等15類疾病納入重大疾病保障范圍。此15類疾病患者在省、市級定點醫療機構住院補償比例提高到70%。
（5）剖宮產按住院補償。
（6）實行最低補償標準。參合農民住院補償金額小于住院總費用減去起付線后的25%時，按住院總費用減去起付線后的25%進行最低補償。如1年內多次住院，只能享受1次最低補償額待遇。
（7）統一使用《江西省新型農村合作醫療基本用藥目錄》。參合農民在所有定點醫療機構住院治療，使用國家基本藥物報銷比例比非基本藥物報銷比例提高10%。在實施國家基本藥物制度的鄉鎮衛生院，藥事服務費按參合人員住院使用基本藥物總量的15%，由新農合基金補償。
（8）在市級定點醫療機構使用中藥和中醫傳統技術治療疾病的，補償比較同等級醫療機構西醫治療提高10%。
（9）統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目，按《江西省新型農村合作醫療統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍（修訂稿）》（贛合醫辦字〔2007〕31號）執行。支付部分費用的診療項目費用按70%列入新農合可報費用，其中高值耗材嚴格執行政府招標采購價格，未經政府招標采購的高值耗材及進口耗材不予支付。
（10）嚴格辦理網上入院登記。參合農民因病在市內定點醫院住院，要求在入院后72小時內(含休息日、節假日)憑新農合卡和身份核實表辦理網上登記手續。
（11）市外就醫實行轉診備案制度和直補。參合農民到市外就醫須按規定到市農醫局辦理轉診手續。除意外傷害患者外，參合農民持身份證、戶口簿、新農合卡及市外就醫轉診證明，到省、市級定點醫療機構就醫并實行直補（即時結報）。
（12）因打架、酗酒、自殺（殘）、違法犯罪、交通事故(包括酒后駕駛及違反交通規則駕駛)、工(公)傷事故、醫療事故以及其他有第三者責任的意外傷害所發生的醫藥費用新農合不予補償。
2．其他專項補償。
農村孕產婦住院分娩、“光明微笑”工程、農村兒童先天性心臟病和白血病救治、愛心醫療救助、尿毒癥免費血透及15類重大疾病救治對象等補償辦法，按有關規定執行。
（二）門診慢性病補償
將惡性腫瘤、慢性肝炎（含肝硬化）、慢性腎病、腦卒中后遺癥、糖尿病、精神病、系統性紅斑狼瘡、結核?。ㄈ赵椖砍猓┑?種門診慢性病列入門診慢性病補償范圍。門診慢性病免起付線，補償比例按同級醫院住院補償比例執行，封頂線為3000元。同時將惡性腫瘤、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療的醫藥費用按住院補償辦法進行補償。
（三）門診統籌補償
門診統籌補償范圍包括一般診療費（含掛號費、診查費、注射費及藥事服務費）和藥品費。
1．一般診療費補償標準：參合農民在鄉（鎮）衛生院門診就診，新農合補償8元/次，個人自付2元/次；在村衛生所就診，新農合補償5元/次，個人自付1元/次。
2．藥品費補償標準：不設起付線，補償比例為60%。
3．封頂線：以家庭為單位，按每人每年50元計算。當差額部分（封頂線減去當年已補償金額）不足時，一般診療費補償優先于藥品費補償。當年未達到封頂線的家庭，下年度連續參合的，可將差額部分（封頂線減去當年已補償金額）計入下年度，以提高下年度門診統籌封頂線。
4．鄉（鎮）衛生院門診次均費用限額為40元，村衛生所門診次均費用限額為30元。門診統籌資金由市農醫局統一管理，以鄉（鎮）為單位實行總量控制，不得超支，結余部分轉下年度使用。歷年家庭賬戶余額可用于沖抵門診統籌醫療費用的個人自付部分。
五、補償程序
（一）住院補償
參合農民在本市內定點醫療機構住院只交納自付費用，新農合補償款直接減免，由醫療機構與市農醫局結算；在本市外定點醫療機構住院，出院時憑新農合卡、轉診證明、住院發票、費用清單及出院小結在就診醫療機構獲取補償；在市外非定點醫療機構住院，出院后攜相關資料到戶籍所在地鄉（鎮）農醫辦辦理補償手續。
（二）門診補償
參合農民在鄉（鎮）、村定點醫療機構門診就診時，應攜帶新農合卡，由定點醫療機構直接減免門診補償費用。
（三）門診慢性病補償
1．慢性病患者在市內就醫實行定點管理，定點醫療機構軟件必須滿足門診發票附帶藥品清單功能要求，且醫院門診收費系統與新農合軟件接口。慢性病患者在市內定點醫院就診，持慢性病就診卡、身份證、新農合卡等材料，可直接減免補償款，只交個人自付費用。
2．在市外醫院就診的，每年6月和12月份攜帶新農合卡、戶口本、門診慢性病就診卡、門診病歷、門診發票及清單到鄉（鎮）農醫辦辦理補償手續。
六、基金監督
要充分認識新農合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，把基金管理作為新時期新農合工作的重中之重，切實加強組織領導，落實各級各相關部門的監管職責，形成部門聯動、齊抓共管的工作格局。要加強基金管理，建立基金運行分析和風險預警制度，防范基金風險，提高使用效率。嚴格執行新農合基金財務會計制度，規范監管措施，健全監管機制，杜絕挪用和違規使用基金、騙取套取基金等行為。將新農合基金列入審計計劃，定期予以專項審計并公開審計結果。嚴格執行新農合三級定期公示制度，確保新農合基金專款專用，不得用于參合農民醫療費用補償以外的任何支出。