??一、什么是職工基本醫療保險?
??職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）是由單位和個人共同繳納醫療保險費，建立醫療保險基金，當個人因疾病需要獲得必需的醫療服務時，由醫保經辦機構按規定提供醫療費用補償的一種社會保障制度。
??二、職工醫保的參保繳費標準是怎樣的?
??根據《中華人民共和國社會保險法》第二十三條規定：職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工個人共同繳納基本醫療保險費。我市職工基本醫療保險費：用人單位按本單位上年度職工工資總額的7%（含生育保險0.5%）繳納，職工個人按本人上年度工資收入的2%繳納。
??根據國家和省的統一部署要求，2024年5月1日起，我市實施階段性降低職工基本醫療保險（含生育保險）單位繳費費率，由原來的7%（含生育保險0.5%）下調至6.5%（含生育保險0.5%），實施期限至2025年12月31日。
??三、參保職工可享受什么醫保待遇？
??（一）門診待遇：包括門診診查費、普通門診統籌待遇、門診特定病種待遇。
??（二）個人賬戶待遇。
??（三）住院待遇：含基本醫療保險和職工大病保險，統籌基金年度支付限額合計達到80萬元。
??四、參保職工如何辦理住院聯網直報和零星報銷？
??（一）直接聯網結算
??參保居民在茂名市統籌區內定點醫療機構就醫的，可持身份證、社會保障卡在定點醫療機構醫療保險結算窗口辦理住院登記手續，就醫發生的醫療費用在定點醫療機構直接報銷，出院時只需繳納個人自負部分即可辦理出院，統籌基金支付部分由醫保經辦機構與定點醫療機構進行結算。
??（二）零星報銷
??參保人出院未能實現聯網直接結算的，先由個人全額墊付住院醫療費用，憑以下資料：①醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡；②醫院收費票據；③住院費用清單；④診斷證明到參保地醫保經辦機構辦理零星報銷手續。
??五、什么是職工大病保險？
??《茂名市職工大病保險實施辦法》自2024年1月1日起施行。職工大病保險是指職工醫保參保人員在一個醫保年度（自公歷1月1日起至12月31日止）內發生的住院、門診特定病種醫療費用，經職工醫保按規定支付后，符合基本醫療保險政策范圍內的個人自付費用年度累計超過10000元部分和職工醫保最高支付限額以上部分，納入職工大病保險保障范圍，支付比例為80%。我市職工大病保險醫保年度最高支付限額為60萬元
??六、如何參加職工大病保險？
??參加職工醫保的參保人員同步參加職工大病保險。職工大病保險基金按每人每月14元的標準由用人單位和職工醫保統籌基金共同籌集。
??在職職工由用人單位按每人每月3元，職工醫保統籌基金按每人每月11元的標準共同繳納職工大病保險費。
??以靈活就業人員身份參加職工醫保的在職職工，應當由用人單位繳納的職工大病保險費，由個人按每人每月3元的標準與職工醫保費一同繳納。
??領取失業保險金的失業人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續的參保職工，應當由用人單位繳納的職工大病保險費，按每人每月3元的標準從失業保險基金、工傷保險基金中支付。
??由政府負擔參保繳費的優撫對象參加職工大病保險的，按照《關于印發〈茂名市優撫對象醫療保障辦法〉的通知》（茂府規〔2020〕2號）有關規定執行。
??已享受職工醫保退休人員待遇的參保人員按每人每月14元的標準由職工醫保統籌基金繳納職工大病保險費。
??不再從職工醫保個人賬戶中籌集職工大病保險費。
??七、什么是職工基本醫療保險門診共濟保障？
??職工醫保基金分兩大塊：一是統籌基金，就是大池子；二是個人賬戶。這次改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內來實行共濟保障；小共濟就是家庭共濟，針對個人賬戶。總的考慮，是推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式，相應提高門診的醫療服務可及性，減輕群眾門診醫療費用的負擔。
??八、為什么要建立職工醫保門診共濟保障機制？
??我市職工醫保從2000年開始建立，實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，比如說，個人賬戶共濟性不足，健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，卻不能調劑使用，家庭之間個人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒病的不能用；現階段個人賬戶資金沉積多、監管難，普通門診統籌待遇不高、保障資金來源不足；個人賬戶套現、不正當支出、騙保問題日益增多等。因此，實施門診共濟保障改革很有必要，在保留個人賬戶權益的基礎上，通過改革調整醫保個人賬戶和統籌基金的資金結構，醫保個人賬戶增強了互助共濟功能，有助于在人群之間分散費用風險，通過改革職工醫保個人賬戶增加的職工醫保統籌基金，主要用于提高職工醫保門診共濟保障待遇，這是“共濟保障”的核心。
??我市制定出臺了《茂名市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》，對我市現有普通門診統籌政策進行了梳理、優化和完善，按規定改革職工醫保個人賬戶，實現家庭共濟，普通門診統籌待遇保障擴大到二三級定點醫療機構，支付比例不低于省要求，年度支付限額大幅提高，增強普通門診保障能力，門診特定病種政策按現行政策不變，進一步規范管理服務，建立健全門診共濟保障機制。
??九、職工醫保門診共濟保障機制的主要政策亮點有哪些？
??（一）增強門診待遇保障能力。明確通過改革職工醫保個人賬戶增加的醫保統籌基金，主要用于提高職工醫保門診共濟保障待遇。主要調整了兩個方面的待遇：一是提高待遇。普通門診統籌基金年度最高支付限額由每人每年350元提高為上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%，每年一調整，充分保障參保職工門診待遇。二是擴大范圍。普通門診統籌不設起付標準，由原來的普通門診統籌待遇限定在基層定點醫療機構，全面擴大范圍到二、三級定點醫療機構，進一步滿足參保職工的就醫需求，提高門診就醫便利性。支付比例向基層適當傾斜，參保人選定的鄉鎮衛生院、一級（含未定級）醫院、二級醫院、三級醫院的門診支付比例分別為80%、70%、60%、50%，對退休參保職工傾斜保障，支付比例分別再提高5%。門診特定病種待遇按現行政策執行。
??（二）改革職工醫保個人賬戶。明確了在職職工參保人員個人賬戶由本人參保繳費月基數的2%繼續劃入，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金，取消個人醫療賬戶基礎金，不再繳納。退休人員個人賬戶由按比例劃入調整為按每人每月107元定額標準劃入。同時，明確職工醫保參保人員個人賬戶實行省內跨市使用，在全省范圍內實現家庭共濟，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫購藥發生的由個人負擔的費用，購買城鄉居民醫保個人繳費費用以及城市定制型等商業補充醫療保險費用等。進一步規范個人賬戶使用，明確不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
??（三）加強醫療保障服務管理。參保人員需選定1家定點醫療機構就診，一般一年一定，促進合理引導就醫流向，落實按人頭付費方式的付費機制。符合規定的轉診醫療費用和院外購藥費用，納入普通門診統籌支付范圍，并支持通過醫保處方共享平臺為參保人員提供“一站式”藥品供應和藥事服務。規范門診異地就醫備案和結算流程，簡化手續，為參保人提供線上線下便捷服務。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，強化基金風險防控和基金監管，維護基金安全。
??十、職工醫保普通門診統籌能享受什么待遇？
??（一）選定醫療機構
??1.參保人員應選定1家定點醫療機構就診，一般一年一定；
??2.首次選定醫療機構，可在選定的定點醫療機構辦理，或到參保地醫保經辦窗口辦理；
??3.變更選定醫療機構，須向參保地醫保經辦窗口申請辦理；
??4.非選定定點醫療機構產生的職工普通門診費用（除急診、搶救、經選定定點醫療機構轉診外）不能報銷。
??參保人員門診異地就醫須辦理異地就醫備案手續，參照住院異地就醫備案手續辦理。參保人員在備案的就醫地原則上應選定1家開通門診省內或跨省異地就醫直接結算服務的定點醫療機構就醫購藥。
??我市已開通職工醫保普通門診線上選點功能，根據就醫需要可通過“粵醫保”微信小程序進行門診選點或更換門診選點。
??1.?掃碼或微信搜索“粵醫保”小程序，首頁點擊“門診選點登記”，選擇“機構所屬區域”及“機構名稱”，點擊提交即可辦理門診選點登記業務。
??2.?掃碼或微信搜索“粵醫保”小程序，首頁點擊“門診選點登記”，點擊“變更”，上傳相關材料，點擊提交即可辦理門診選點變更業務。
??
??（二）門診診查費待遇
??職工醫保參保人員在二、三級公立定點醫療機構門診就醫的，可享受門診診查費定額報銷待遇，報銷標準為每人每次3元。在鄉鎮衛生院、一級及以下定點醫療機構門診就醫的，可享受門診一般診療費報銷待遇，由基本醫療保險普通門診統籌基金支付70%，支付限額為每人每次6.3元。門診診查費和一般診療費納入普通門診統籌基金支付限額計算。
??（三）家庭醫生簽約服務費待遇
??參保人員的家庭醫生簽約服務費，由基本醫療保險、基本公共衛生服務項目經費和簽約居民個人按照3.5:3.5:3比例均衡負擔，其中，基本醫療保險基金按照每人每月3.5元的標準，按現行結算方式納入普通門診統籌基金支付范圍，不單獨設項目結算支付。非參保人員的家庭醫生簽約服務費，基本醫療保險基金不予支付。
??（四）醫保支付比例
??職工醫保參保人員在定點醫療機構就醫發生的普通門診醫療費用（不包括生育門診費用）納入門診共濟統籌基金支付范圍。
??職工醫保普通門診統籌不設起付標準，在職職工在普通門診發生的政策范圍內醫療費用，選定鄉鎮衛生院支付比例為80%，選定一級（含未定級）定點醫療機構支付比例為70%，選定二級定點醫療機構支付比例為60%，選定三級定點醫療機構支付比例為50%。退休人員支付比例分別提高5%。
??（五）年度最高支付限額
??2024年職工醫保普通門診統籌基金年度最高支付限額標準為每人每年1960元。
??職工醫保普通門診統籌基金年度支付限額標準為我市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%，采用四舍五入法取整數確定，年度支付限額含門診診查費、一般診療費、家庭醫生簽約服務費基本醫療保險支付部分等費用，當年有效，不滾存、不累計。由市級醫保經辦機構于每年12月底前向社會公布下一年度限額標準。
??（六）下列醫療費用不納入職工門診統籌支付范圍
??1.不符合廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付范圍的醫療費用；
??2.已納入基本醫療保險住院結算的門急診、搶救等醫療費用；
??3.參保人員住院期間發生的門診醫療費用；
??4.參保人員因門診特定病種在門診就醫購藥發生的醫療費用；
??5.除急救和搶救需要外，參保人員未經轉診到非選定定點醫療機構門診就醫發生的醫療費用；
??6.國家、省和市規定的其他不予支付的醫療費用。
??十一、職工醫保個人賬戶如何規范使用？
??（一）職工個人賬戶資金的構成
??1.在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金；
??2.退休人員個人賬戶由按比例劃入調整為由職工醫保統籌基金按定額劃入，劃入定額標準為每人每月107元。未建立個人賬戶的退休人員不適用本條規定；
??3.取消個人醫療賬戶基礎金，不再繳納；
??4.靈活就業人員參加我市職工醫保的，個人賬戶計入標準參照執行。
??（二）職工個人賬戶使用范圍
??職工醫保個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：
??1.在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。
??2.在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
??3.配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。
??4.參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。
??5.在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。
??6.參保人員本人及其配偶、父母、子女購買城市定制型商業補充醫療保險等商業健康保險費用。
??7.其他符合國家、省規定的費用。
??（三）職工個人賬戶如何實現“家庭共濟”
??個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
??職工醫保參保人員可憑個人有效身份證件或通過刷臉認證等方式，在粵醫保小程序等公共服務平臺或各級醫保經辦機構窗口，操作其個人賬戶使用權限授權、取消等事項。
??職工醫保參保人員通過提供本人及家庭成員有效身份證件等信息，并簽署個人承諾書，建立共濟關系。家庭成員與職工醫保參保人員的社會關系真實性由參保人員本人負責。
??（四）職工個人賬戶資金如何處理？
??當參保人員出現以下各種特殊情況時，各級醫保經辦機構應及時處理個人賬戶資金。
??1.參保人員省內跨市轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。
??2.跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
??3.參保人員在參保期間應征入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
??4.參保人員死亡后，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規定繼承。
??5.參保人員出境（包括港澳臺地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
