?? 為進一步增強基本醫保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔， 不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感，根據國家四部委和省四部門統一要求，淮南市全面落實城鄉居民高血壓糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者門診用藥待遇保障機制。從2019年11月試行至2020年1月9日，全市“兩病”門診就診人員為143人。希望讀者朋友廣為宣傳，讓符合“兩病”標準的患者能夠及時享受到這項醫保優惠政策。
?? 保障對象和保障待遇。我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”） 參保人員中，未達到城鄉居民醫保門診慢性病鑒定標準、確需采取藥物治療的“兩病”患者，可以納入保障范圍；已納入城鄉居民醫保門診慢性病保障范圍的，繼續執行現有的門診慢性病政策，不再納入本方案保障范圍。“兩病”門診報銷不設起付線，設置報銷限額和基金支付比例。一是報銷限額。一個參保年度內，高血壓、糖尿病患者發生的門診藥品費用，醫保基金最高支付限額分別為300 元、400 元。“兩病”門診藥品費用不計入普通門診限額。二是支付比例。“兩病”門診藥品支付標準按照省醫療保障局公布的標準執行。參保患者在定點醫療機構發生的“兩病”門診藥品費用由統籌基金支付，政策范圍內支付比例為55％。
?? 申報材料和辦理流程。沒有納入門診慢性病保障、確需采取藥物治療的“兩病”患者，需持二級及以上醫療機構開具的診斷證明（含檢查單據）及完整的門診記錄，在居住地選擇一家鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）辦理“兩病”門診登記建檔和定點管理手續。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的隨訪記錄（蓋章有效）或醫院的出院小結等診斷、治療、用藥資料，可作為經治醫師開具診斷證明的參考依據。“兩病”患者就診時，需提供身份證明，經治醫師要出具完整的門診病歷。診斷證明由經治醫師簽名和醫保辦蓋章有效。每月5日前，定點的鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）將截止上月末錄入 “兩病”患者申請信息的電子表格上報縣區醫保局。縣區醫保局核對“兩病”患者參保信息后，于每月10日前上報市醫保局。市醫保局每月20日前將“兩病”患者信息，與門診慢性病患者信息進行比對后，將最終確認的“兩病”患者信息導入醫保結算系統，“兩病”患者于次月后可享受門診報銷待遇。連續一年以上沒有用藥記錄的將自動退出。再次申請納入“兩病”用藥保障范圍的，按上述流程重新辦理。
?? 保障用藥供應和用藥管理。最新版國家和省基本醫療保險藥品目錄中，直接用于降血糖、降血壓的治療性門診用藥，全部納入“兩病”門診醫保基金支付范圍。 醫療機構應優先使用集中采購中選藥品以及目錄甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評價的品種，不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。
?? 結算辦法和異地就醫。個人實時結算。參保患者發生的“兩病”門診藥品費用，與醫療機構實行實時結算，患者個人只需支付個人承擔的藥品費用。醫療機構按月結算。醫療機構墊付的“兩病”門診藥品費用，由醫保經辦機構與醫療機構實行限額內按月據實結算。長期在外務工、異地居住的“兩病”患者，應在參保地鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心基本公共衛生管理系統中建檔備案、登記管理，原則上在定點鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心購藥，接受用藥管理服務，特殊情況可在參保年度結束前持居住地鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心合規處方和門診購藥發票，回參保地定點醫療機構按照規定報銷當年度費用。最遲不能超過次年 2 月底，逾期不再受理，視為自動放棄。
?? 長處方管理制度和優質服務。“兩病”患者實行按月開藥，報銷限額。高血壓每月報銷限額為25元，糖尿病每月報銷限額為33元。“兩病”患者可簽約家庭醫生，由家庭醫生開展跟蹤服務。對進入“兩病”系統、持續用藥在一年以上的“兩病”患者，實施家庭醫生長處方管理制度。由家庭醫生結合患者需求，用藥最長可放寬到3個月。家庭醫生長處方管理，既要便民利民，又要避免重復開藥，防止藥品浪費和基金損失。市、縣區醫保部門將與衛健部門聯合，對“兩病”簽約的家庭醫生服務情況及服務效果進行考核，按考核結果進行簽約付費。
?? 定點服務管理，保障待遇享受。根據醫保定點服務協議規定，新增“兩病”定點管理新政策納入醫保服務協議內容。市局統籌“兩病”用藥保障機制有效落實，對縣區、定點醫藥機構管理和服務工作開展定期和不定期抽查，對縣區“兩病”管理工作水平進行評估。根據職責劃分，縣區醫保部門對“兩病”用藥保障負主體責任，負責轄區內鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）“兩病”用藥保障日常管理和監督檢查工作，保障“兩病”基金安全使用。二級及以上定點醫療機構負責為“兩病”患者出具診斷證明和完整的門診記錄，確保診斷明確。有定點資質的鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）負責“兩病”患者用藥保障，確保“兩病”患者基礎信息準確、健康服務到位。各定點醫療機構需嚴格按照“兩病”保障對象準入條件，核對二級及以上醫療機構開具的診斷證明（含檢查單據）及完整的門診記錄，并保留存檔備查。準確掌握個人信息，及時錄入城鎮居民和農合居民對應的定點管理電子表格內。尤其是簽約的“兩病”患者的身份證號碼及聯系電話要確保準確，以便“兩病”患者個人信息能順利導入醫保結算系統，更好地為“兩病”患者提供優質服務。