??? 一、為什么要將靈活就業人員納入職工基本醫療保險普通門診統籌？
??? 2022年10月份省醫保局、省財政廳、省衛健委聯合出臺《職工基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》，辦法規定自2023年1月1日起，參加我省職工醫保且有醫保個人賬戶的參保人員，在定點醫藥機構發生的普通門診醫療費用可按規定享受醫保報銷待遇。但我市靈活就業人員是以單建統籌模式參加職工醫保，繳費費率為4.5%（不含生育保險費），不設立醫保個人賬戶，所以按我省職工醫保門診統籌政策規定不能享受普通門診報銷待遇。
??? 職工普通門診統籌制度執行以來，我市陸續接到部分靈活就業人員反映，想要享受職工普通門診統籌待遇。為深入貫徹黨中央關于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，落實《山西省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施意見》，增強職工醫保門診共濟保障功能，更好解決參保人員門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔。經過廣泛調查研究及征求各相關部門意見后，報市政府同意，市醫保局、市財政局聯合印發了《靈活就業人員納入職工基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法》，于2024年10月份起實施。
??? 二、靈活就業人員按統賬結合模式參加職工醫保后，享受職工醫保普通門診統籌的待遇標準是什么？
??? 除現已享受的醫保待遇外，可享受職工普通門診統籌待遇，2024年待遇標準為：
在職人員
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一類價格定點醫療機構
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二類價格定點醫療機構
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三類價格定點醫療機構
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起付標準
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80元/次
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50元/次
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30元/次
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報銷比例
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55%
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60%
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65%
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年度最高支付限額
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2500元
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退休人員
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一類價格定點醫療機構
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二類價格定點醫療機構
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三類價格定點醫療機構
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起付標準
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80元/次
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50元/次
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30元/次
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報銷比例
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60%
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65%
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70%
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年度最高支付限額
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3000元
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??? 備注：1.一類收費價格定點醫療機構：三級甲等醫院，如市一院、陽煤總院。二類收費價格定點醫療機構：二級甲等及三級乙等醫院，如郊區人民醫院（二級甲等）、市三院（三級乙等）等。三類收費價格及以下類別定點醫療機構：二級乙等及以下醫療機構，如各鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等。
??? 2.參保職工年度起付累計達到300元,不再設起付標準。
??? 3.乙類藥品先行自付比例為5%。
??? 同時，建立個人賬戶。現行個人賬戶計入標準：在職人員按本人參保繳費基數的2%，退休人員按每月85元定額計入。
??? 三、政策調整后，靈活就業人員怎么繳費？
??? 2024年10月起，將按單建統籌模式參加職工醫保的現有靈活就業人員（在職）繳費費率為4.5%、不建立個人賬戶，調整為統賬結合模式參加職工醫保，以統賬結合模式參保的繳費費率為8.8%、建立個人賬戶，其中繳費的2%計入個人賬戶。
??? 大病保險保費無變化（即每月16元，每年192元）。
??? 四、政策調整后，靈活就業人員辦理退休時怎么補費？
??? 原按單建統籌模式參加職工醫保的靈活就業人員選擇統賬結合模式參保后，在辦理職工醫保退休手續時，如其實際按統賬結合模式參保不足10年的，不足的年限以0.8%的費率計算繳費比例補繳差額，補繳的保費全部納入基本醫療保險統籌基金。
??? 五、政策調整后，已退休的靈活就業人員怎么補費？
??? 已經辦理職工醫保退休手續的靈活就業人員，其實際按統賬結合模式參保不足10年的，按照上年度山西省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%為繳費基數，以0.8%的費率一次性補足不足10年部分的繳費比例差額，補繳的保費全部納入基本醫療保險統籌基金。
??? 六、以后還可以選擇按照原來的靈活就業繳費模式參保嗎？
??? 自2024年10月份起，以靈活就業人員身份新參加職工醫保的，原則上按統賬結合模式參加職工醫保。現有靈活就業人員（在職）要盡快過渡到統賬結合模式參保繳費，于2026年年底前全部由單建統籌模式調整為統賬結合模式參加職工醫保。
??? 已退休的靈活就業人員在2026年底前不按規定補繳保費的，將不能享受職工醫保普通門診統籌待遇，不建立個人賬戶。
陽泉市醫療保障局
2024年9月23日