各縣(區(qū))醫(yī)療保障局:
為進一步做好我市定點醫(yī)藥機構的確定工作,根據國家醫(yī)保局《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《浙江省醫(yī)療保障局關于印發(fā)浙江省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構和定點零售藥店確定評估細則的通知》(浙醫(yī)保〔2021〕46 號)規(guī)定,我局修訂了《舟山市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構確定評估細則》(以下簡稱《評估細則》),現印發(fā)給你們,請認真執(zhí)行。附件:《舟山市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構確定評估細則》
舟山市醫(yī)療保障局
2024 年 2 月 5 日
舟山市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構確定評估細則
第一條 為加強和規(guī)范醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點確定工作,鼓勵和引導各類醫(yī)藥機構公平參與競爭,提高醫(yī)療保障基金使用效率,更好地保障廣大參保人員的權益,根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《浙江省醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī),以及《浙江省醫(yī)療保障局關于印發(fā)浙江省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構和定點零售藥店確定評估細則的通知》(浙醫(yī)保發(fā)〔2021〕46 號)規(guī)定,結合我市實際,制定本評估細則。
第二條 本評估細則所指的定點醫(yī)藥機構是指與醫(yī)療保障經辦機構(以下簡稱“醫(yī)保經辦機構”)簽訂服務協(xié)議,為醫(yī)保參保人員提供醫(yī)療、藥事服務的醫(yī)藥機構。
第三條 本市行政區(qū)域內醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構在定點申請、專業(yè)評估、簽訂和履行醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議(以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”)等環(huán)節(jié),適用本評估細則。
第四條 市級醫(yī)療保障行政部門根據市級統(tǒng)籌要求,負責全市醫(yī)藥機構定點確定的監(jiān)督指導工作;各縣(區(qū))醫(yī)療保障行政部門協(xié)助做好轄區(qū)內醫(yī)藥機構定點確定的監(jiān)督管理工作。市級醫(yī)保經辦機構全面負責組織全市定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理、評估、簽約工作,承辦市級醫(yī)療機構、新城及普朱區(qū)域醫(yī)藥機構的協(xié)議管理、考核等事務,并對縣(區(qū))醫(yī)保經辦機構進行業(yè)務指導。各縣(區(qū))醫(yī)保經辦機構按相關職責,具體承辦各自轄區(qū)內醫(yī)藥機構的協(xié)議管理、考核等事務。
第五條 定點醫(yī)藥機構的確定應循以下原則:
(一)定點醫(yī)藥機構的確定應堅持供需平衡、合理布局、擇優(yōu)選擇、鼓勵競爭的原則。
(二)各級經辦機構在定點確定過程中要按照公平、公正、公開的原則,強化監(jiān)管、優(yōu)化服務的要求,主動接受各方監(jiān)督。
第六條 以下取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或診所備案憑證的醫(yī)療機構,以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫(yī)療機構可申請醫(yī)療保障定點:
(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院;
(二)?？萍膊》乐卧?所、站)、婦幼保健院;
(三)社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所(站)、村衛(wèi)生室(所);
(四)獨立設置的急救中心;
(五)安寧療護中心、血液透析中心、護理院;
(六)養(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構;
(七)盲人醫(yī)療按摩所;
(八)企事業(yè)單位內設醫(yī)務室。
第七條 經市場監(jiān)管部門批準取得《藥品經營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》的零售藥店,可在證照有效期內向經辦機構申請醫(yī)療保障定點。藥品零售連鎖企業(yè)門店應單獨申請醫(yī)療保障定點。
第八條 互聯(lián)網醫(yī)院可依托其實體定點醫(yī)療機構申請簽訂補充協(xié)議,其提供的醫(yī)療服務所產生的符合醫(yī)保支付范圍的相關費用,納入該實體定點醫(yī)療機構按規(guī)定結算管理。
第九條 獨立設置的臨床檢驗中心、醫(yī)學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學影像診斷中心等可作為第三方服務提供機構,與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議,根據患者病情需要,提供符合定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)范圍內的醫(yī)療服務,符合醫(yī)保支付范圍的費用由經辦機構與定點醫(yī)療機構結算。定點醫(yī)療機構應及時將協(xié)議簽訂情況向當地經辦機構備案。
第十條 申請簽訂定點服務協(xié)議的醫(yī)藥機構應同時具備以下條件:
(一)正式運營至少 3 個月。
(二)除盲人醫(yī)療按摩所外,醫(yī)療機構應至少有 1 名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構的醫(yī)師;盲人醫(yī)療按摩所應配備持有中國殘聯(lián)人聯(lián)合會核發(fā)的《盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書》的專業(yè)技術人員 3 名(含)以上,按摩床 10 張(含)以上,服務場所建筑面積 120 平方米(含)以上;零售藥店應配備至少有 1 名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師,且注冊地在該零售藥店,藥師須簽訂 1 年及以上勞動合同且申請時在合同期內。
(三)醫(yī)療機構主要負責人負責醫(yī)保工作,配備專(兼)職醫(yī)保管理人員; 100 張床位以上的醫(yī)療機構應設內部醫(yī)保管理部門,安排專職工作人員;零售藥店應至少有 2 名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專(兼)職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用,并簽訂 1 年及以上勞動合同且在合同期內。
(四)醫(yī)療機構具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質量安全核心制度等;零售藥店具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度,并按藥品經營質量管理規(guī)范要求,開展藥品分類分區(qū)管理,并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識。
(五)醫(yī)療機構具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術和接口標準,實現與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關信息,為參保人員提供直接聯(lián)網結算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數據庫,按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼;零售藥店具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準,實現與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,為參保人員提供直接聯(lián)網結算,建立醫(yī)保藥品等基礎數據庫,按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼。
(六)符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第十一條 醫(yī)藥機構有下列情形之一的,不予受理定點申請:
(一)以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙、健康體檢等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的;
(二)基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的;
(三)未依法履行行政處罰責任的;
(四)以弄虛作假等不正當手段申請定點,自發(fā)現之日起未滿 3 年的;
(五)因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿 3 年或已滿 3 年但未完全履行行政處罰法律責任的;
(六)因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿 1 年或已滿 1 年但未完全履行違約責任的;
(七)法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構被解除醫(yī)保協(xié)議,未滿 5 年的;
(八)法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的;因醫(yī)療服務行為受到有關行政部門處罰未滿 1年的;
(九)近 2 年內有非法行醫(yī)、非法醫(yī)療廣告、診室外包等不規(guī)范經營行為的;
(十)同一法人主體(投資主體)的相關定點醫(yī)藥機構,1 年內有因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保協(xié)議和正在接受經辦機構調查處理等情況的;
(十一)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十二條 市級醫(yī)療保障行政部門可根據公眾健康需求、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構設置規(guī)劃、參保人員數量、業(yè)務經辦能力、服務偏遠海島群眾、公共服務一體化等實際情況,結合年度內定點醫(yī)療機構的退出情況對本市定點醫(yī)療機構數量進行動態(tài)調整,實現有進有出,總量控制。
第十三條 醫(yī)藥機構根據自身服務能力,對照定點醫(yī)藥機構確定評估細則的要求,符合條件并愿意承擔醫(yī)保服務的,可自愿向所在轄區(qū)醫(yī)保經辦機構提出申請,并提交相關書面材料(詳見附件 1、2、3)。
第十四條 市級醫(yī)保經辦機構原則上每季度應開展 1 次集中受理審查。各縣(區(qū))醫(yī)保經辦機構組織初審和實地勘察,并形成初審意見。申報材料不齊全或不符合規(guī)定的,醫(yī)保經辦機構應在收到材料起 5 個工作日內一次性告知申請單位需要補正的材料,申請單位應當在收到通知起 5 個工作日內補正;逾期未補正的,視作放棄本次申請。
第十五條 市級醫(yī)保經辦機構集中受理后,根據定點醫(yī)藥機構確定評估細則的條件,組織審核、評估、公示,并確定新增定點醫(yī)藥機構名單,自受理至公示時間原則上不超過20 個工作日,醫(yī)療機構補充材料時間不計入評估期限。
(一)審查核查。縣(區(qū))醫(yī)保經辦機構根據定點醫(yī)藥機構確定評估細則的要求,通過資料審查、現場核查、函詢相關主管部門意見等方式,對申請單位所申報材料和信息進行審核。對提供虛假材料的醫(yī)藥機構,一經核實,取消本次申請。
(二)組織評估。建立定點醫(yī)藥機構評估工作專家?guī)?成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、經辦服務等專業(yè)人員以及市場監(jiān)管、人大代表或政協(xié)委員等組成。市級醫(yī)保經辦機構負責從專家?guī)熘邪礃嫵呻S機抽取 5-7 名專家組成評估專家小組,召集和組織開展評估工作。評估專家小組負責對相關醫(yī)藥機構就其醫(yī)保服務能力、醫(yī)保管理水平、規(guī)劃布局、內部管理制度、信息系統(tǒng)等進行評估,結合《舟山市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構評估表》(附表 4、5、6)得分情況及初審意見,提出擬新增醫(yī)保定點的醫(yī)藥機構建議名單。
(三)結果公示。市級醫(yī)保經辦機構根據評估結果擬訂納入定點協(xié)議管理的醫(yī)療機構名單,并在“舟山市醫(yī)療保障局網站”向社會公示,公示時間為 5 個工作日。公示期滿無異議的,列入擬簽訂服務協(xié)議的名單。對于未通過評估的醫(yī)療機構,經辦機構應告知其理由,提出整改建議,自結果告知送達之日起,整改 3 個月后可再次組織評估,評估仍未通過的,1 年內不得再次申請。
第十六條 新增擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構簽約前應做好以下準備工作:
(一)縣(區(qū))醫(yī)保經辦機構對新增擬簽約定點醫(yī)藥機構組織開展醫(yī)保政策和業(yè)務培訓,醫(yī)藥機構相關人員應熟悉掌握基本醫(yī)療保險相關政策法規(guī),并須通過經辦機構測試。
(二)醫(yī)藥機構應配備適應醫(yī)保結算、監(jiān)管、服務等要求的信息系統(tǒng)和硬件設備,按要求完成醫(yī)保信息系統(tǒng)、監(jiān)管平臺軟硬件配置和改造,醫(yī)保網絡接入等各項工作,并經縣(區(qū))醫(yī)保經辦機構驗收合格。醫(yī)藥機構簽約前準備工作應在評估結果公告發(fā)布后 3 個月內完成,醫(yī)藥機構因自身原因未在規(guī)定時間內按要求完成簽約前準備工作的,該機構本次納入醫(yī)保定點的申請無效,經辦機構不得與該機構簽訂服務協(xié)議。
第十七條 符合醫(yī)保協(xié)議簽訂條件并按時完成簽約前準備工作的醫(yī)藥機構,可向經辦機構申請簽訂醫(yī)保協(xié)議,納入定點協(xié)議管理。醫(yī)藥機構因自身原因在符合醫(yī)保協(xié)議簽訂條件后的 10 個工作日內未簽訂醫(yī)保協(xié)議的,視作自動放棄。
第十八條 市級醫(yī)保經辦機構與新增擬簽約醫(yī)藥機構就醫(yī)保協(xié)議條款溝通協(xié)商、達成一致,簽訂醫(yī)保協(xié)議,新增定點機構名單向社會公布,報市級醫(yī)療保障行政部門備案。
第十九條 經辦機構與醫(yī)藥機構在定點準入、協(xié)議簽訂過程中發(fā)生的爭議,可以采取自行協(xié)商解決或要求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調解決。仍無法解決的,可提起行政復議或行政訴訟。
第二十條 本規(guī)則由舟山市醫(yī)療保障局負責解釋,自2024 年 2 月 5 日起施行,原《舟山市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構評估細則》(舟醫(yī)保發(fā)〔2021〕44 號)作廢。國家、省市另有規(guī)定的從其規(guī)定。