??? 為深化醫療保障制度改革,加強定點醫藥機構動態管理,博愛縣醫保局建立“負面清單+智能核查+信用約束”三位一體監管機制,全面規范定點醫藥機構變更管理,切實維護醫保基金安全。
??? 設置變更準入“高壓線”,實行負面清單動態管理。建立定點醫藥機構變更負面清單制度,將六類情形列入不予受理范圍:1.變更后不符合區域規劃布局及服務能力標準;2.近兩年存在重大騙保等違法違規行為;3.法定代表人被列入失信聯合懲戒對象;4.未履行完畢行政處罰決定;5.處于醫保協議中止期間;6.其他可能影響醫保服務的情形。清單實行季度動態調整機制,通過大數據篩查與部門協同核查相結合,確保準入審核精準有效。
??? 構建智能核查“透視網”,實施雙隨機全流程監管。創新推行“雙隨機+云監管”核查模式,對變更申請機構實行“一查一核一驗”:查資質證明原件與影像資料,核經營場所與申報信息一致性,驗醫保系統對接有效性。依托“智慧醫保”平臺建立檢查對象庫、執法人才庫,依托技術手段實現檢查過程全程留痕。
??? 筑牢信用管理“防火墻”,推行分級分類監管機制。建立“信用承諾+分級監管”制度體系,要求申請變更的機構法定代表人簽署《信用承諾書》,承諾事項納入醫保信用檔案管理。對違諾機構實施三色分級監管:一般失信(黃色預警)限期整改,較重失信(橙色警示)延長考察期,嚴重失信(紅色禁入)納入聯合懲戒。截至目前,已有3家機構因提供的變更材料與實際情況不符被列入重點監管名單。