醫改明星三明又引發熱議了。
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5月23日，三明市深化醫改領導小組辦公室、市衛計委、市財政局，聯合下發《關于鼓勵醫療機構積極開展
藥品耗材議價和相關賬務處理的通知》（明醫改辦發〔2016〕20號）。
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《通知》稱，三明市經過四年多的醫改，醫療機構運行效率有了很大提高，藥品耗材的成本支出從61%（未含不計費收入部分）下降到當前的33.63%，藥品耗材雖然經過聯合限價采購有了大幅下降，但是還有進一步下降的空間，尤其是高值耗材和進口藥品。全病種付費就是為了進一步促進醫療機構加強管理、全員參與管理、全過程管理、堵住浪費、降低運行成本、提高效益和醫療質量。為了配合實施好全病種付費改革，鼓勵各醫療機構積極在全市聯合限價采購的基礎上，開展議價工作。
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《通知》對于如何開展議價工作提出了四點要求：
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一、是鼓勵各醫療機構在全市聯合限價采購的基礎上，與現有的藥品耗材供貨廠家開展議價工作（不受低于限價格10%約束），也可以在低于限價采購10%的情況下自行選擇其他廠家議價采購；
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二、賬務處理。對于廠家為了維護全國市場價格（三明市藥品耗材采購量不到全國的千分之一），不肯按實際價格開票，用返利形式降價的，醫療機構將廠家明折明扣返利部分的金額直接沖減藥品耗材支出，返利部分相應計算到護理費和治療費各50%，不得作為其他收入；
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三、為防止假劣藥品耗材流入醫療機構，必須嚴格執行“兩票制”；
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四、醫管中心按實際采購價格與配送
企業和醫療機構進行三方結算。
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這個《通知》一出來，立即引發了網友爭議。但是爭議的點不再是“兩票制”，而是允許
醫院自行議價采購藥品和耗材，以及允許醫療機構收取不按實際價格開票的廠家的返利折扣。
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有聲音說，三明允許醫院自行議價采購是退回到新醫改之前了，而且公然違背和打亂了省標做法；也有聲音認為政府文件公然鼓勵拿回扣，與反腐相違背。當然，也有點贊的，說三明這是在給企業送福利啊。總之，三明的行為那是很“大膽”。
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但是但是，都先莫激動。。。。
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先看“允許醫療機構自行議價采購”這條，真的一點都不新鮮。三明市在其藥品和耗材的采購中一直都是這么做的，也早就有成文的規定。
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以下面這則通知為例：
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2015年9月29日，三明市醫療保障基金管理中心下發《關于執行2015年三明市藥品聯合限價采購目錄的通知》。其中明確提到，“各公立醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會（組）要根據有關規定，在《2015年三明市藥品聯合限價采購目錄》范圍內組織遴選本院使用的藥品目錄。各公立醫療機構如能以低于本次聯合限價采購價格10%以上的低價采購藥品的，經授權后可以自行采購。”
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2014年，三明市醫改領導小組組長詹積富在國家衛計委的新聞發布會上，也清楚提到，“三明市對藥品
招標實行限價
采購，就是對省一級藥品的招標進行重新篩選，各個醫療機構根據我們篩選后的價格進行采購，同時，醫療機構可以自行采購價格低于10%的藥品，這就糾正了藥品招標一招就定價，就高不就低這種的情況。”
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再去翻查官媒關于三明市醫改做法的報道，就會發現，“限價集采”+“自行采購”兩條腿一起走路，三明的醫改一直都是這么做的。
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三明并非出了新的大膽舉措，而是重申舊規定，從時間線上看，這個舊規定也是獲得了福建省和國家衛計委層面認可的。
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至于原因嘛，自然是因為降低藥品耗材價格卓有成效了。醫院自行議價采購，若是降幅超過10%，超出的部分是要作為獎勵給醫院的。醫院太有動力去使勁砍價了。
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所以，所謂限價目錄之外的議價采購，在三明市過去不曾成為企業的福利，以后應該也不會。而所謂跟省標相沖，詹積富說過，人家省里都沒反對。
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再看賬務處理那條，對企業來說，可能更是壞事不是好事。
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“不肯按實際價格開票，用返利形式降價的，醫療機構將廠家明折明扣返利部分的金額直接沖減藥品耗材支出，返利部分相應計算到護理費和治療費各50%，不得作為其他收入”。
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看好了，該降的價還是實際要降的，還明折明扣，生產企業這真實成本還能隱藏嗎？
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而且返利歸護理費和治療費，而這倆費用恰恰是醫療服務價格調整后直接與醫生收入相關的，是對醫生勞務價值的體現，這是鼓勵醫院使勁要折扣啊。
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另外，多開出來的票，稅收問題企業要如何消化呢？現在已經營改增+全國大范圍推廣兩票制了。
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至于說收回扣不合法的，其實回扣本身就并非都不合法的，簡單說，秘密收取的或者說“賬外暗中”（未明確計入單位財務賬）收受的才是不合法。
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所以，其實醫院是合法的降了價，還增加了收入，而廠家還有多大動力去高開票呢？
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所以，莫幻想莫幻想，還是踏踏實實降成本、增效益，提升自家競爭力吧！