??? 一、出臺背景
??? 為完善基本醫(yī)保門診特殊病種（以下簡稱“門特病種”）政策，促進分級診療，引導參保群眾合理就醫(yī)，根據(jù)《漳州市人民政府關(guān)于印發(fā)漳州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（漳政綜規(guī)〔2022〕10號）、《漳州市人民政府關(guān)于印發(fā)漳州市職工基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（漳政綜〔2021〕107號）精神，漳州市醫(yī)保局會同市衛(wèi)健委、財政局共同印發(fā)《漳州市醫(yī)療保障局 漳州市衛(wèi)生健康委員會 漳州市財政局關(guān)于進一步完善我市基本醫(yī)療保險門診特殊病種政策的通知》（以下簡稱《通知》），進一步規(guī)范我市門診特殊病種定點醫(yī)療機構(gòu)管理，優(yōu)化門診特殊病種待遇。
??? 二、主要內(nèi)容
??? （一）規(guī)范門診特殊病種定點醫(yī)療機構(gòu)管理
??? 一是放開就診醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量限制。隨著就醫(yī)流動性需求日益上升及門特病種網(wǎng)上辦、智能辦等實際需求，門特病種就診醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量限制無法滿足當前參保人員就醫(yī)需求和經(jīng)辦服務方式改革，因此調(diào)整原政策限制參保患者選擇2-3家門特病種定點醫(yī)院的規(guī)定，新政策允許門特參保患者根據(jù)本人實際自行選擇合規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診并享受醫(yī)保待遇。通過放開門特病種就診醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量限制，適應當前參保人員就醫(yī)需求和經(jīng)辦服務方式改革發(fā)展，給醫(yī)保經(jīng)辦人員操作和參保人員就醫(yī)提供方便、提升效益。
??? 二是調(diào)整職工醫(yī)保門診特殊病種簽約服務范圍。目前我市仍有部分定點醫(yī)療機構(gòu)存在協(xié)議簽約的職工醫(yī)保與居民醫(yī)保門特病種服務范圍不一致的情況，為確保基本醫(yī)保政策統(tǒng)一，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門特病種協(xié)議簽約服務范圍保持一致（不含城鄉(xiāng)居民醫(yī)保單列門特病種）。通過調(diào)整職工醫(yī)保門特病種服務范圍與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保持一致，確保政策公平統(tǒng)一。
??? 三是明確醫(yī)療機構(gòu)門診特殊病種定點申請資格。對申請我市門特定點的醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)條件進行規(guī)范，需滿足條件為：婦幼保健院或設(shè)有住院床位的醫(yī)療機構(gòu)。為確保政策平穩(wěn)過渡，目前已通過門診特殊病種定點的醫(yī)療機構(gòu)原則上保留定點資質(zhì)。明確定點申請資格，設(shè)置條件避免各類診所、門診部申請基本醫(yī)保門診特殊病種定點造成無序擴張的問題。
??? 四是規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)門診特殊病種確認要求。對我市門診特殊病種（職工醫(yī)保29個、居民醫(yī)保34個）醫(yī)院和醫(yī)師資質(zhì)條件進行明確。通過對34個門特病種的確認程序重新予以明確，原政策規(guī)定得到進一步細化，對加強門特病種管理和提升參保患者門診特殊病種服務質(zhì)量起積極作用。
??? （二）優(yōu)化門診特殊病種待遇
??? 一是調(diào)整門特病種起付標準計算方式。原政策按參保患者登記的最高級別醫(yī)院計算起付標準，由于新政策調(diào)整放開了門特就診定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量限制，因此起付標準同步進行調(diào)整。根據(jù)參保患者就診時定點醫(yī)療機構(gòu)級別計算起付標準，年度內(nèi)在更高級別醫(yī)療機構(gòu)就診的，起付標準按就診醫(yī)療機構(gòu)級別予以補足。例如：我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人張三，腦卒中及后遺癥特殊病種登記在漳州市醫(yī)院（三級，起付標準800元）和新橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（一級，起付標準50元）。根據(jù)原政策，即使張三全年均在新橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)，門診特殊病種起付標準仍按所選的最高級別醫(yī)院800元計算；新政策執(zhí)行后，張三首次門診就醫(yī)在新橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，則起付標準僅為50元。如果張三當年度不往上級醫(yī)院就醫(yī)，則全年起付標準僅為50元。如果張三需要到上級醫(yī)院就醫(yī)，假設(shè)到漳州市人民醫(yī)院（二級，起付標準400元）就醫(yī)，則需要補足起付標準的差額部分（400元-50元），即350元。
??? 二是優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病種支付比例。對城鄉(xiāng)居民門特病種醫(yī)保支付比例進行優(yōu)化，根據(jù)市內(nèi)、市外和醫(yī)療機構(gòu)等級形成80%、75%、70%、65%四級梯度。優(yōu)化支付比例，將進一步促進分級診療，引導參保患者規(guī)范合理診療，滿足參保群眾的就醫(yī)需求，增強門診特殊病種保障政策的獲得感。
??? 三、執(zhí)行時間
??? 本通知自2025年5月1日起執(zhí)行，職工醫(yī)保待遇有效期至2026年12月31日，與《漳州市職工基本醫(yī)療保險實施辦法》一致；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇有效期至2027年12月31日，與《漳州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》一致。如遇國家、省、市有關(guān)政策調(diào)整，以最新規(guī)定為準。
??? 聯(lián)系電話：0596-2923202
??? 聯(lián)系單位：市局基金管理和待遇保障科