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國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:
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?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
(2017年縣醫(yī)院適用版)
一、急性扁桃體炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象。
第一診斷為急性扁桃體炎?(ICD-10:J03.9)。
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《耳鼻咽喉?頭頸外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社)。
病因:乙型溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌。非溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、流感桿菌及腺病毒或鼻病毒、單純性皰疹病毒等也可引起本病。細(xì)菌和病毒混合感染者不少見。急性扁桃體炎的病原體可通過飛沫或直接接觸傳染。
病理:一般分為3類:①急性卡他性扁桃體炎;②急性濾泡性扁桃體炎;③急性隱窩性扁桃體炎。臨床常將急性腭扁桃體炎分為2類,即急性卡他性扁桃體炎和急性化膿性扁桃體炎。后者包括急性濾泡性扁桃體炎和急性隱窩性扁桃體炎2種類型。
臨床表現(xiàn):三類扁桃體炎的基本癥狀大致相似,只是急性卡他性扁桃體炎的全身癥狀及局部癥狀均較輕。
1.全身癥狀 多見于急性濾泡性及急性隱窩性扁桃體炎。起病急,可有畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、疲乏無力、周身不適、便秘等。小兒患者可因高熱而引起抽搐、嘔吐及昏睡。
2.局部癥狀 劇烈咽痛為其主要癥狀,常放射至耳部,多伴有吞咽困難。部分出現(xiàn)下頜角淋巴結(jié)腫大,可出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭受限。炎癥波及咽鼓管時(shí)則出現(xiàn)耳悶、耳鳴、耳痛甚至聽力下降。葡萄球菌感染者,扁桃體腫大較顯著,在幼兒還可引起呼吸困難。
3.查體:病人呈急性病容。局部檢查見咽部粘膜呈彌漫性充血,以扁桃體及兩腭弓最為嚴(yán)重,腭扁桃體腫大。急性化膿性扁桃體炎時(shí)在其表面可見黃白色膿點(diǎn)或在隱窩口處有黃白色或灰白色點(diǎn)狀豆渣樣滲出物,可連成一片形似假膜,不超出扁桃體范圍,易拭去但不遺留出血?jiǎng)?chuàng)面,下頜角淋巴結(jié)常腫大。
診斷要點(diǎn):根據(jù)上述癥狀與體征,診斷常無困難,但確定病原菌需作細(xì)菌培養(yǎng),并結(jié)合血清學(xué)檢查,如抗鏈球菌溶血素、抗溶纖維蛋白素等來作綜合判斷。腺病毒單克隆抗體法檢測(cè)腺病毒抗原有助于腺病毒感染所致急性扁桃體炎的早期診斷。
(三)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:J03.9急性扁桃體炎疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。
(四)治療方案的選擇。
1.一般治療:包括注意休息、多飲水和適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療。飲食方面應(yīng)進(jìn)易于消化和富于營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)。此病具有傳染性,應(yīng)盡量隔離。
2. 抗生素應(yīng)用:為主要治療方案。適當(dāng)應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防和治療并發(fā)癥具有積極意義,首選青霉素。根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。
3.局部治療:包括含漱、含片和噴霧等,目的是止痛、口咽消毒、保持口腔和咽部的清潔及幫助排除粘稠分泌物。常用含漱液為復(fù)方硼砂溶液、復(fù)方氯已定含漱液、1∶5000呋喃西林液等,小兒患者也可用溫?zé)崽情_水含漱;常用含片為華素片、草珊瑚含片、銀黃含片等;常用噴藥為西瓜霜、雙料喉風(fēng)散等。
4.支持、對(duì)癥治療:咽痛劇烈或高熱時(shí),可口服退熱藥及鎮(zhèn)痛藥。便秘者可服用牛黃解毒片,既能通便,又可消炎消腫。
5.手術(shù)治療:如多次反復(fù)發(fā)作急性扁桃體炎,特別是已有并發(fā)癥者,應(yīng)在急性炎癥消退二周后施行扁桃體切除術(shù)。
(五)標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。
(六)住院期間檢查項(xiàng)目。
入院后第1-3天
1.必需檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
(2)肝腎功能、血糖、電解質(zhì);
(3)胸部正側(cè)位片、心電圖。
2.根據(jù)患者情況及醫(yī)院條件進(jìn)行:病原學(xué)檢查及藥敏、血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP)、感染性疾病篩查、血培養(yǎng)、B超、有創(chuàng)性檢查等。
(七)出院標(biāo)準(zhǔn)。
癥狀好轉(zhuǎn),體溫正常超過72小時(shí)。
(八)變異及原因分析。
伴有影響本病治療效果的合并癥或并發(fā)癥,如氣管-支氣管炎、急性鼻竇炎、中耳炎、腎小球腎炎、心肌炎等,需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。?
二、急性扁桃體炎臨床路徑表單
適用對(duì)象:第一診斷為急性扁桃體炎(ICD-10:J03.9)
患者姓名:性別:年齡:門診號(hào):住院號(hào):
住院日期:年月日?出院日期:年月日??標(biāo)準(zhǔn)住院日:5-7天
時(shí)間 |
住院第1-3天 |
住院期間 |
主 要 診 療 工 作 |
□?詢問病史及體格檢查 □?進(jìn)行病情初步評(píng)估 □?上級(jí)醫(yī)師查房 □?評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素,進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 □?開化驗(yàn)單,完成病歷書寫 |
□?上級(jí)醫(yī)師查房 □?核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 □?病情評(píng)估,維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物 □?觀察藥物不良反應(yīng) □?住院醫(yī)師書寫病程記錄 |
重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑: □?呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) □?一~三級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情) □?吸氧(必要時(shí)) □?抗菌藥物 □?祛痰劑 臨時(shí)醫(yī)囑: □?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) □?肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 □?心電圖、胸片 □?血培養(yǎng)、B超、血沉、CRP、感染性疾病篩查、病原學(xué)檢查及藥敏(必要時(shí)) □?對(duì)癥處理 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑: □?呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) □?一~三級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情) □?吸氧(必要時(shí)) □?抗菌藥物 □?祛痰劑 □?根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物 臨時(shí)醫(yī)囑: □?對(duì)癥處理 □?復(fù)查血常規(guī) □?胸片、胸部CT檢查(必要時(shí)) □?異常指標(biāo)復(fù)查 □?病原學(xué)檢查(必要時(shí)) □?有創(chuàng)性檢查(必要時(shí)) |
主要護(hù)理 工作 |
□?介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 □?入院護(hù)理評(píng)估,護(hù)理計(jì)劃 □?隨時(shí)觀察患者情況 □?靜脈取血,用藥指導(dǎo) □?進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育 □?協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 |
□?觀察患者一般情況及病情變化 □?注意痰液變化 □?觀察治療效果及藥物反應(yīng) □?疾病相關(guān)健康教育 ? |
病情變異記錄 |
□無 ?□有,原因: 1. 2. |
□無 ?□有,原因: 1. 2. |
護(hù)士 簽名 |
|
|
醫(yī)師 簽名 |
|
|
?
?
?
?
時(shí)間 |
出院前1-3天 |
住院第5-7天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 |
□?上級(jí)醫(yī)師查房 □?評(píng)估治療效果 □?確定出院后治療方案 □?完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 |
□?完成出院小結(jié) □?向患者交待出院后注意事項(xiàng) □?預(yù)約復(fù)診日期 |
重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑: □?呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) □?二~三級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情) □?吸氧(必要時(shí)) □?抗菌藥物 □?祛痰劑 □?營(yíng)養(yǎng)支持(必要時(shí)) 臨時(shí)醫(yī)囑: □?復(fù)查血常規(guī)、胸片、胸部CT(必要時(shí)) □?根據(jù)需要,復(fù)查有關(guān)檢查 |
出院醫(yī)囑: □?出院帶藥 □?門診隨診 |
主要 護(hù)理 工作 |
□?觀察患者一般情況 □?觀察療效、各種藥物作用和副作用 □?恢復(fù)期生活和心理護(hù)理 □?出院準(zhǔn)備指導(dǎo) |
□?幫助患者辦理出院手續(xù) □?出院指導(dǎo) ? |
病情 變異 記錄 |
□無 ?□有,原因: 1. ? 2. |
□無 ?□有,原因: 1. ? 2. |
護(hù)士 簽名 |
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醫(yī)師 簽名 |
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是否轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診:□是 ????□否 |
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