各市、縣（市、區）衛生局，銅陵縣社會保障局，各統籌地區新農合經辦機構，省級定點救治醫院：
??? 現將《安徽省省級醫院2012年新增新農合重大疾病按病種付費實施方案（試行）》印發給你們，請貫徹執行。
? 二〇一二年六月十八日
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抄報：衛生部
(信息公開形式：主動公開)
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安徽省省級醫院2012年新增
新農合重大疾病按病種付費實施方案（試行）
?根據國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發[2012]11號）和衛生部、國家發改委、財政部《關于推進新農合支付方式改革工作的指導意見》（衛農衛發[2012]28號）的精神，按照衛生部等3部門《關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》（衛農衛發〔2012〕36號）的要求，結合我省實際，決定在省級醫院繼續推進大病保障試點工作，今年新增20組重大疾病實行按病種付費并提高醫療保障水平，特制定本實施方案。
一、重大疾病范圍及定點救治醫院
（一）重大疾病病種范圍
根據衛生部部署安排，按照技術難度高、收治病例數較多、費用高、療效好、社會關注度高、按病種付費容易操作與監管等基本思路和分級醫療的總體構架，今年新增慢性粒細胞白血病等20組重大疾病為省級醫院按病種付費病種。
（二）定點救治醫院
在自愿申報的基礎上，根據執業范圍、技術準入及服務能力，擇優選擇確定各新增重大疾病的定點救治醫院，保證重大疾病患者的醫療安全和醫療質量。重大疾病范圍及相應的定點救治醫院見附件1。
二、補償范圍、辦法及補償標準
（一）同時符合以下條件的患者，列入重大疾病按病種付費范圍
1、患者須參加新農合。
2、患者疾病診斷、年齡及主要治療方法須同時符合本方案規定的重大疾病范圍。
3、患者須在定點救治醫院救治。
4、患者按規定治療方法治療所發生的當次住院醫藥費用（包括患者從診斷入院到按出院標準出院期間所發生的各項醫藥費用支出）。
（二）重大疾病患者以下醫藥費用，不列入重大疾病按病種付費范圍
1、重大疾病患者不在定點救治醫院治療、采取非本方案規定的治療方法、因強化維持等治療再次住院（或門診）發生的醫藥費用，均不列入重大疾病按病種付費范圍，按新農合統籌地區原補償方案進行補償。
2、在一個參合年度內，重大疾病患者同疾病診斷同治療方法限享受一次本方案規定的按病種補償政策（本方案另有規定的除外），再次住院發生的醫藥費用，按新農合統籌地區原補償方案進行補償。
3、主要費用已由其他項目予以減免的重大疾病患者，不執行本方案規定的按病種補償政策，剩余費用按新農合統籌地區原補償方案進行補償。
（三）重大疾病平均醫藥費用定額標準及費用支付
1、依據《安徽省省級醫院2012年新增重大疾病規范化診療方案（試行）》（另文下發）及近年醫藥費用水平，確定各重大疾病病種平均醫藥費用的定額標準（以下簡稱定額標準）。
2、新農合基金付費。按照前款確定的定額標準，新農合基金按照本方案規定的支付比例，對每例重大疾病住院患者實行定額付費（打包付費）。各重大疾病病種定額標準及新農合基金支付定額見附件2。
3、重大疾病患者付費。以當次住院實際發生的醫藥費用（按項目計費）為基數，重大疾病患者按本方案規定的自付比例，支付個人承擔的費用。
4、新農合基金對省級醫院按病種付費病種的定額補償，不受新農合報銷藥品目錄與診療項目目錄限制，且不計入患者當年新農合封頂線計算基數。
5、新農合基金對特殊病例的補償規定。本規定同時適用省級醫院2010年兒童兩類重大疾病、2011年20組重大疾病以及2012年度新增20組重大疾病。
特殊病例之一。重大疾病患者因自動出院、轉院、死亡等各種原因，當次醫藥費用未達到定額標準的50%的，退出按病種付費管理，按普通住院，執行新農合統籌地區原補償方案。
特殊病例之二。重大疾病患者，對當次住院醫藥費用超過定額2倍以上（不含2倍）的，其超過定額2倍以上部分的費用，新農合基金按照50%的比例追補給定點救治醫院（兒童白血病移植治療按原有規定執行）。
特殊病例之三。重大疾病患者在一次住院過程中同時實施并完成2個以上重大疾病病種診療的，按照最高定額標準的重大疾病病種，新農合基金支付定額費用。對超過最高定額標準的重大疾病病種定額標準以上部分的費用，新農合基金按照50%的比例追補給定點救治醫院(特殊病例之三在網絡即時結報不能實現情況下，可以通過手工即時結報的方式辦理結算)。
三、住院、報銷與結算流程
（一）重大疾病患者攜帶參合證（或卡）、身份證等到省級定點救治醫院就診。凡不能提供身份證的重大疾病患者，須回當地新農合統籌地區經辦機構辦理相關參合與年齡的證明（本規定同時適用2011年省級醫院20組重大疾病）。定點救治醫院嚴格根據身份證、參合與年齡證明等審查患者參合身份與實際年齡，對確診為按病種付費范圍內的重大疾病住院患者，標注“新農合重大疾病”，按重大疾病類別進行管理。
（二）重大疾病患者入院時，按該病種定額標準以及規定的自付比例預交住院費用（當實際住院費用超過定額標準時，原則上按相同比例續繳預交金）。重大疾病患者出院時，按當次住院實際醫療費用以及規定的自付比例，結清個人自付費用，其預交的住院費用多退少補。
（三）定點救治醫院嚴格按《安徽省省級醫院2012年新增重大疾病規范化診療方案（試行）》診療。診療結束，完整填寫（或HIS系統自動生成）兩份《安徽省省級醫院重大疾病新農合補償結算單》(附件3)，一份留存，一份在非網上結算時交患者所在地新農合統籌地區經辦機構，并按有關規定上報重大疾病醫療服務及基金補償信息。
（四）定點救治醫院申請新農合結算方式。對已經開展網上即時結報的新農合統籌地區，按照網上即時結報相關規定，與其它住院病例一并結算；對未開展網上即時結報的新農合統籌地區，定點救治醫院農合辦提交重大疾病患者的①《安徽省省級醫院重大疾病新農合補償結算單》；②出院小結；③全額費用發票，定期向患者所在地的新農合統籌地區經辦機構申請撥付新農合基金應支付費用。
（五）統籌地區新農合經辦機構收到定點救治醫院重大疾病結算申請資料，在5個工作日內完成審核，按照新農合基金定額支付標準，向定點救治醫院撥付資金。
四、組織管理??????????????
（一）省衛生廳制定省級醫院按病種付費實施方案，對重大疾病實際醫療費用水平進行監測與定期評價，隨重大疾病實際費用水平、高值耗材價格、高值藥品價格、醫療服務價格標準等重大調整或變化，及時調整定額標準，建立定額標準動態調整機制。
（二）省衛生廳組織省級專家組制定重大疾病規范化診療方案；省農村合作醫療管理辦公室依據重大疾病規范化診療方案和醫療服務協議，對定點救治醫院服務行為進行日常監管。
（三）定點救治醫院應嚴格審查與確認患者參合身份、實際年齡以及是否符合重大疾病范圍。對不符合重大疾病范圍的患者以及退出按病種付費管理的患者應做好政策解釋工作。承諾并嚴格按照重大疾病規范化診療方案收治患者，規范醫療服務行為與收費行為，保證醫療安全和醫療質量，主動接受監管。確保特殊重大疾病(如：慢性粒細胞白血病、血友病及重型再障)治療必須藥品的采購與庫存并建立單列藥品使用考核指標，保證重大疾病政策實施與落實。建立內部強效激勵約束機制，按病種付費結余部分的費用可用于獎勵規范診療、控制費用的診療組及醫務人員。
（四）定點救治醫院不得拒收、推諉危重重大疾病患者；不得通過降低入院標準、放寬手術指證等各種方法將重大疾病范圍之外的病種（或治療方法）升級或串換為重大疾病范圍內病種（或治療方法），增加新農合基金支出；不得以年齡、合并癥、并發癥等理由對符合按病種付費范圍的患者不執行按病種付費政策，降低患者受益水平；不得減少重大疾病規范化診療方案中規定的診療項目與服務內容，損害患者的利益；不得將重大疾病規范化診療方案打包范圍內的醫藥費用通過外購處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費用等各種方式排除在當次住院醫藥費用之外，增加患者經濟負擔。
（五）定點救治醫院違反上款規定，按病種分別累計，對造成患者醫藥費用增加在1萬元以下或造成新農合基金流失在1萬元以下的，除追回損失資（基）金外，省衛生廳給予通報批評處理，責令整改；對造成患者醫藥費用增加在1萬元（含）以上或造成新農合基金流失在1萬元（含）以上的，除追回損失資（基）金外，省衛生廳依據規定給予暫停或取消該病種定點救治醫院資格等嚴肅處理，并向社會公布。
（六）各統籌地區新農合經辦機構要廣泛宣傳、告知參合農民重大疾病范圍、定點救治醫院、管理及補償政策，積極引導重大疾病患者到定點救治醫院就診；負責審核與結算重大疾病患者新農合定額補償費用，簡化相關程序，及時撥付定點救治醫院的墊付資金。
（七）本實施方案由省農村合作醫療管理辦公室負責解釋，自2012年7月1日起實施（即：2012年7月1日前入院的重大疾病患者按照統籌地區原補償方案或者原有規定執行）。
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附件1：
安徽省省級醫院2012年新增重大疾病范圍及定點救治醫院
|
序號
|
實行按病種付費的重大疾病范圍（含主要治療方法、年齡及其它限制性規定）
|
定點救治醫院
|
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1
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慢性粒細胞白血病
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門診酪氨酸激酶抑制劑治療
|
患者持定點醫院門診病歷及發票回新農合統籌地區報銷，發票復印件加蓋經辦機構公章交患者。每參合年度最多享受9次打包付費。
|
省立醫院、安醫一附院、安醫二附院、蚌醫一附院、弋磯山醫院、腫瘤醫院
|
|
造血干細胞移植（限14歲以上）
|
14歲以下執行兒童白血病按病種付費政策；供者費用不在打包付費范圍。
|
省立醫院、安醫一附院
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|
2
|
血友病
|
非重組凝血因子制品治療
|
①限血友病出血患者在血液內科或者兒內科住院治療；②主要治療為非重組凝血因子制品（凝血因子Ⅷ、冷沉淀、凝血酶原復合物、新鮮冷凍血漿等）治療；③血友病患者外科手術住院費用、使用重組凝血因子制品當次住院費用不實行按病種付費；④每參合年度不限打包付費次數。
|
省立醫院、安醫一附院、安醫二附院、蚌醫一附院、弋磯山醫院、腫瘤醫院、蚌醫二附院、
|
|
3
|
重型再生障礙性貧血
|
造血干細胞移植（限親緣相合）
|
供者費用不在打包付費范圍。
|
省立醫院、安醫一附院
|
|
層流病房支持下含ATG/ALG聯合免疫抑制治療
|
|
省立醫院、、安醫一附院、安醫二附院、弋磯山醫院、腫瘤醫院
|
|
4
|
病態竇房結綜合征或二度Ⅱ型/三度房室傳導阻滯
|
永久性起搏器植入術
|
含起搏器等高值耗材費用。
|
省立醫院、安醫一附院、安醫二附院、蚌醫一附院、弋磯山醫院、中醫一附院、友誼醫院
|
|
5
|
急性ST段抬高心肌梗死
|
冠狀動脈介入治療
|
含血管支架等高值耗材費用。
|
省立醫院、安醫一附院、安醫二附院、蚌醫一附院、弋磯山醫院、中醫一附院、友誼醫院
|
|
6
|
耐多藥結核病
|
內科綜合治療
|
限患者單次住院日達到36天（含）以上的住院治療。
|
胸科醫院、弋磯山醫院
|
|
7
|
甲狀腺癌
|
①甲狀腺癌根治術
|
|
省立醫院、安醫一附院、安醫二附院、蚌醫一附院、弋磯山醫院、腫瘤醫院、友誼醫院、蚌醫二附院
|
|
②碘131去除殘余甲狀腺
|
|
省立醫院、安醫一附院、安醫二附院、蚌醫一附院、弋磯山醫院
|
|
③碘131治療甲狀腺癌轉移灶
|
每參合年度最多享受2次轉移灶治療打包付費。
|
|
8
|
原發性縱膈腫瘤
|
縱膈腫瘤或囊腫切除術
|
|
省立醫院、、安醫一附院、安醫二附院、蚌醫一附院、弋磯山醫院
|
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9
|
顱內動脈瘤
|
開顱動脈瘤夾閉術
|
限動脈瘤破裂出血且病情處于Hunt分類一級～三級的住院患者。
|
省立醫院、安醫一附院、安醫二附院、蚌醫一附院、弋磯山醫院
|
|
10
|
聽神經瘤
|
聽神經瘤切除術
|
|
省立醫院、安醫一附院、安醫二附院、蚌醫一附院、弋磯山醫院
|
|
11
|
骨肉瘤（≤25歲）
|
保肢手術治療
|
|
省立醫院、安醫一附院、安醫二附院、蚌醫一附院、弋磯山醫院、腫瘤醫院
|
|
截肢手術治療
|
|
|
12
|
先天性巨結腸（≤14歲）
|
外科手術治療
|
限14以下兒童。
|
省立醫院、安醫一附院、安醫二附院、蚌醫一附院、弋磯山醫院、兒童醫院
|
|
13
|
發育性髖關節脫位（2-8歲）
|
外科截骨矯形手術
|
限2歲以上，8歲以下兒童；每參合年度最多享受2次打包付費。
|
省立醫院、安醫一附院、安醫二附院、蚌醫一附院、弋磯山醫院、、兒童醫院
|
|
14
|
非小細胞肺癌
|
外科手術治療
|
除外小細胞肺癌，病理確診后列入按病種付費；含手術當次住院期間的放化療費用。
|
中醫一附院、腫瘤醫院、胸科醫院、友誼醫院、安醫大四附院、蚌醫二附院、新安醫院
|
|
15
|
食管癌
|
外科手術治療
|
含手術當次住院期間的放化療費用
|
中醫一附院、腫瘤醫院、胸科醫院、友誼醫院、安醫大四附院、蚌醫二附院、新安醫院
|
|
16
|
胃 癌
|
外科手術治療
|
中醫一附院、腫瘤醫院、友誼醫院、安醫大四附院、蚌醫二附院、新安醫院
|
|
17
|
結腸癌
|
外科手術治療
|
中醫一附院、腫瘤醫院、友誼醫院、安醫大四附院、蚌醫二附院、新安醫院
|
|
18
|
直腸癌
|
外科手術治療
|
中醫一附院、腫瘤醫院、友誼醫院、安醫大四附院、蚌醫二附院、新安醫院
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|
19
|
唇裂（≤6歲）
|
首次整復手術
|
限首次整復手術治療，二期矯形手術新農合不予報銷。
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兒童醫院、友誼醫院、安醫大四附院、蚌醫二附院
|
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20
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腭裂（≤6歲）
|
首次整復手術
|
兒童醫院、友誼醫院、安醫大四附院、蚌醫二附院
|
|
備注：表中定點救治醫院采取簡稱表示。“省立醫院”是指安徽省立醫院； ? “安醫一附院”是指安徽醫科大學第一附屬醫院；“安醫二附院”是指安徽醫科大學第二附屬醫院；“蚌醫一附院”是指蚌埠醫學院第一附屬醫院； “弋磯山醫院”是指皖南醫學院弋磯山醫院；“中醫一附院”是指安徽中醫學院第一附屬醫院；“兒童醫院”是指安徽省立兒童醫院“腫瘤醫院”是指安徽省腫瘤醫院；“胸科醫院”是指安徽省胸科醫院；“友誼醫院”是指安徽省立友誼醫院；“新安醫院”是指安徽省立新安醫院；“安醫四附院”是指安徽醫科大學第四附屬醫院；“蚌醫二附院”是指蚌埠醫學院第二附屬醫院。
|
附件2：
安徽省省級醫院2012年新增重大疾病平均費用定額標準、新農合基金支付定額及患者自付比例
|
序號
|
重大疾病范圍（含年齡及主要治療方法）
|
定額標準（萬元）
|
基金支付比例（支付定額）
|
患者自付比例(%)
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(01)
|
慢性粒細胞白血病
|
限一線酪氨酸激酶抑制劑門診治療。1.25605萬元/100mg×60片/每盒伊馬替尼，每次處方1盒或1盒以上。每參合年度最多享受9盒伊馬替尼的打包付費。
|
1.25605
|
70%（8792. 5元）
|
30%（3768元）
|
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(02)
|
慢性粒細胞白血病（＞14歲）
|
造血干細胞移植（親緣相合）
|
16.0
|
70%（11.20萬元）
|
30%
|
|
(03)
|
造血干細胞移植（非親緣、親緣不合）
|
29.0
|
70%（20.3萬元）
|
30%
|
|
(04)
|
血友病
|
非重組凝血因子制品治療
|
暫按當次住院費用
|
65%*當次住院費用
|
35%
|
|
(05)
|
重型再生障礙性貧血
|
造血干細胞移植（限親緣相合）
|
27.0
|
70%（18.9萬元）
|
30%
|
|
(06)
|
層流病房支持下含ATG/ALG聯合免疫抑制治療
|
暫按當次住院費用
|
65%*當次住院費用
|
35%
|
|
（07）
|
病態竇房結綜合征或二度Ⅱ型/三度房室傳導阻滯
|
永久性起搏器植入術（單腔）
|
2.6
|
70%（1.82萬元）
|
30%
|
|
(08)
|
永久性起搏器植入術（雙腔）
|
4.6
|
70%（3.22萬元）
|
30%
|
|
(09)
|
急性ST段抬高心肌梗死
|
冠狀動脈介入治療(1個支架)
|
3.5
|
70%（2.45萬元）
|
30%
|
|
(10)
|
冠狀動脈介入治療(2個及2個以上支架)
|
4.5
|
70%（3.15萬元）
|
30%
|
|
(11)
|
耐多藥結核病
|
內科綜合治療
|
1.5
|
70%（1.05萬元）
|
30%
|
|
(12)
|
甲狀腺癌
|
①甲狀腺癌根治術
|
1.3
|
70%（0.91萬元）
|
30%
|
|
(13)
|
②碘131去除殘余甲狀腺
|
0.90
|
70%（0.63萬元）
|
30%
|
|
(14)
|
③碘131治療甲狀腺癌轉移灶
|
1.3
|
70%（0.91萬元）
|
30%
|
|
(15)
|
原發性縱膈腫瘤
|
縱膈腫瘤或囊腫切除術
|
2.0
|
70%（1.40萬元）
|
30%
|
|
(16)
|
顱內動脈瘤
|
開顱動脈瘤夾閉術
|
7.0
|
70%（4.90萬元）
|
30%
|
|
(17)
|
聽神經瘤
|
聽神經瘤切除術(使用電生理監測)
|
4.7
|
70%（3.29萬元）
|
30%
|
|
(18)
|
聽神經瘤切除術(不使用電生理監測)
|
3.7
|
70%（2.59萬元）
|
30%
|
|
(19)
|
骨肉瘤（≤25歲）
|
保肢手術治療
|
5.0
|
70%（3.50萬元）
|
30%
|
|
(20)
|
截肢手術治療
|
1.6
|
70%（1.12萬元）
|
30%
|
|
(21)
|
先天性巨結腸（≤14歲）
|
外科手術治療
|
1.6
|
70%（1.12萬元）
|
30%
|
|
(22)
|
發育性髖關節脫位
（＞2歲-＜8歲）
|
外科截骨矯形手術
|
3.0
|
70%（2.10萬元）
|
30%
|
|
(23)
|
非小細胞肺癌
|
外科手術治療
|
2.5
|
60%（1.50萬元）
|
40%
|
|
(24)
|
食道癌
|
外科手術治療
|
2.9
|
60%（1.74萬元）
|
40%
|
|
(25)
|
胃癌
|
外科手術治療
|
2.4
|
60%（1.44萬元）
|
40%
|
|
(26)
|
結腸癌
|
外科手術治療
|
2.2
|
60%（1.32萬元）
|
40%
|
|
(27)
|
直腸癌
|
外科手術治療
|
2.3
|
60%（1.38萬元）
|
40%
|
|
(28)
|
唇裂（≤6歲）
|
首次整復手術治療(含單側、雙側)
|
0.4
|
60%（0.24萬元）
|
40%
|
|
(29)
|
腭裂（≤6歲）
|
首次整復手術治療（含完全、不完全）
|
0.6
|
60%（0.36萬元）
|
40%
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附件3：
安徽省省級醫院重大疾病新農合補償結算單
|
患者姓名
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性?? 別
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詳細地址（縣市區、鄉鎮、村）
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出生日期
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實際年齡
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患者參合證（卡）號
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聯系電話
|
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患者（或監護人）身份證號碼
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重大疾病范圍
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□符合????????????? □不符合
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就診醫院
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住院號
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就診科室
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床位號
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入院日期
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出院日期
|
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|
住院天數
|
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|
入院診斷
|
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|
出院診斷
|
|
|
出院診斷對應的重大疾病名稱
|
（按附件2詳細填寫）
|
|
主要治療方法
|
（按附件2詳細填寫）
|
|
本次住院實際總費用（元）
|
|
|
平均費用定額標準（單位：萬元）
|
|
兒童先心，順加費用（萬元）
|
|
|
特例之二，追補費用（萬元）
|
|
|
特例之三，追補費用（萬元）
|
|
|
患者實際自付費用（元）
|
|
自付比例（%）
|
|
|
申請新農合基金支付金額（萬元）
|
|
合計：
|
|
申請醫療救助基金支付定額（萬元）
|
|
|
定點救治醫院醫保（農合）辦
|
經辦人員（簽字）：????????????? ??日期：
|
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聯系電話：?????????????????????? 醫保（農合）辦 （章）?
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：1.本單由定點救治醫院填寫，一式二份，一份定點救治醫院醫保辦留存，另一份交統籌地區經辦機構辦理新農合結算；2.患者實際年齡按照出生日期與入院日期的間距計算；3.順加定額以及申請醫療救助基金支付定額僅限兒童兩類重大疾病；4.追補費用是指本方案特殊病例之二、之三規定的費用，但不能重復計算；5.申請新農合基金支付金額=某病種基金支付定額+（順加費用+追補費用）*50%；6.申請醫療救助基金支付金額=兒童先心醫療救助基金支付定額+順加費用*20%；7.網上即時結報生成的《安徽省新型農村合作醫療住院補償結算單》可替代本結算單。