??? 一、起草背景
??? 醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，為進一步貫徹落實黨中央、國務院決策部署，2023年5月，國務院辦公廳印發了《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號，以下簡稱《實施意見》），要求各地區各有關部門加強組織領導，細化目標任務，明確職責分工，強化責任落實，統籌推進常態化監管各項工作。2024年2月，省政府辦公廳印發《山東省加強醫療保障基金使用常態化監管實施方案》（魯政辦字〔2024〕20號，以下簡稱《實施方案》），要求全面落實各方監管責任，完善基金監管制度機制，提升基金監管智能化、制度化、協同化水平，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系。為貫徹落實國家、省文件精神，結合我市實際，制定了《威海市加強醫療保障基金使用常態化監管工作方案》（以下簡稱《工作方案》）。
??? 二、決策依據
??? 依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）《山東省人民政府辦公廳關于印發山東省加強醫療保障基金使用常態化監管實施方案的通知》（魯政辦字〔2024〕20號）等制定。
??? 三、出臺目的
??? 建立健全我市醫療保障基金使用常態化監管體制機制，細化各方監管職責，明確常態化監管工作重點和內容，切實維護醫保基金安全。
??? 四、主要內容
??? 《工作方案》共包括五部分十九條。
??? （一）總體要求。《工作方案》明確了我市加強醫保基金使用常態化監管工作的指導思想和目標任務，提出要構建常態化監管體系，堅決守住醫保基金安全底線。
??? （二）明確監管職責。全面壓實各方責任，明確了醫保基金使用各個環節的監管責任，醫保行政部門要強化對納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督管理責任，醫保經辦機構要加強對定點醫藥機構的審核核查責任，定點醫藥機構要落實醫保基金使用自我管理的主體責任，財政、衛生健康、市場監管、稅務等部門要落實行業主管責任，各區市政府要落實屬地監管責任。充分發揮各方職能優勢，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。
??? （三）細化工作重點。一是聚焦醫保基金監管各個領域、各類行為，健全常態化監管方式。通過日常監管、專項整治、交叉檢查、智能監控、社會監督等多種監管方式，打好監管組合拳。二是分別明確了五類監管方式的工作重點，通過對定點醫藥機構加強日常監管，針對重點領域開展專項檢查、交叉檢查，加快推進全市智能審核和監控工作，鼓勵社會各界參與醫保基金監管，一體推進常態化監管。
??? （四）建立健全制度機制。一是以制度促規范，通過完善監管各項制度，規范定點醫藥機構醫保基金使用行為；推進醫保信用體系建設，對定點醫藥機構進行分級分類管理，充分調動定點醫藥機構規范使用醫保基金的內在動力。二是強化協同監管，加強醫保與相關部門的協同配合，確保行行、行刑、行紀有效銜接，推動形成監管合力；加強對異地就醫醫保基金使用情況的監管，防范異地就醫過程中的欺詐騙保風險。三是強化風險研判預警，提升重大事項應對處置能力。
??? （五）保障措施。《工作方案》明確各級各有關部門要強化責任落實，切實履行監管職責，統籌推進常態化監管工作。通過加強對監管隊伍的業務培訓，提升醫保基金監管綜合能力。持續加強醫保基金監管政策法規的宣傳力度，做好宣傳引導。
??? 五、重要舉措
??? 《工作方案》在貫徹落實國家《實施意見》和省《實施方案》的基礎上，緊密結合我市實際，對監管職責、工作重點、制度機制等措施進行細化，主要包括以下三方面內容：
??? （一）細化了各方基金監管職責。細化了醫保行政部門監管責任，明確了本區域醫保基金常態化監管具體事項。細化了醫保經辦機構的審核核查責任，要求通過強化內控管理，抓實智能監控、審核核查、協議管理等工作。細化了定點醫藥機構自我管理主體責任，要求嚴格遵守法律法規和有關政策規定，通過加強內部管理、組織培訓、自查自糾等方式規范使用醫保基金。細化了各區市政府承擔屬地監管責任，統籌推進基金監管工作。
??? （二）明確了常態化監管各項工作重點。聚焦基金監管各個環節，凝聚各級醫保、公安、財政、衛生健康、市場監管等部門合力，對虛假住院、虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保行為，實施聯合懲戒。統籌市、縣兩級力量，實施交叉檢查常態化，建立問題清單，防范同類問題頻發。
??? （三）充實了常態化監管機制內容。明確了激勵與約束并重的監管機制，對主動加強醫保智能監管系統對接應用、認真開展自查自糾并及時退回違規使用的醫保基金的醫療機構，可適當減少現場檢查頻次；對存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴從重查處。倡導建立規范使用醫保基金承諾制，將履行承諾情況納入信用管理，與監督檢查頻次等掛鉤，推動定點醫藥機構主動履行醫保基金使用主體責任，規范醫保基金使用行為。
??? 六、政策解讀人
??? 市醫保局基金監督管理科，張婧，聯系電話：0631-5867969。
威海市醫療保障局
2024年9月9日