國家醫療保障局對十三屆全國人大二次會議
第8374號建議的答復
醫保函〔2019〕69號
丁照民、谷鳳杰、朱桂艷、劉麗巖、齊嵩宇、初建美代表：
你們提出的取消住院起付線的建議收悉。經商國家衛生健康委，現答復如下：
黨中央、國務院十分重視群眾醫療保障問題，在完善醫療保障制度建設同時，出臺了一系列精準措施，有效緩解了城鄉居民醫療費用負擔。目前，在全民醫療保障制度體系下，基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度聯動發力，綜合施策，梯次減輕貧困人口醫療費用負擔。
一、關于基本醫療保險起付線設定
《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）明確“基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應”“統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定”。在基本醫療保險中設置起付線，目的在于建立參保人員醫療費用合理分擔機制，促使醫療資源合理利用、醫保基金安全運行，是對“門診轉住院”“小病大養”等過度醫療行為的一種經濟約束，有利于促進分級診療和提高醫保基金使用效益，更好發揮統籌基金共濟功能。
實踐中，各地普遍按照“醫保基金與參保人員個人共同負擔住院醫療費”原則，明確參保人員在定點醫療機構實際發生的政策范圍內醫療費用，需先由個人承擔一定的起付“門檻”費用后，再由基本醫保統籌基金支付。按照規定，城鎮職工基本醫療保險住院起付標準按照當地職工年平均工資的10%確定。二十余年來，盡管職工工資收入快速增長，但各地職工住院起付線多未進行相應調整，起付線標準與個人承擔能力而言事實處于逐年降低狀態。城鄉居民基本醫療保險住院起付線由各統籌區根據居民醫保基金籌資和參保居民需求情況綜合確定。一般情況下居民醫保根據定點醫療機構不同層級，分檔設定起付標準，三級甲等醫療機構住院起付線一般為1000元左右，二級醫療機構起付線為500元到800之間，一級醫療機構（鄉鎮衛生院）及以下醫療機構在200元到400元之間。據了解，吉林省城鎮居民基本醫保起付線也采取分級設定方法，其中一、二、三級醫療機構住院起付線分別為400元、800元、1100元，起付線標準總體與全國平均水平相當。
二、關于困難群眾醫保精準傾斜政策
為進一步減輕困難群眾住院費用負擔，國家加大財政投入，確保困難群眾全部納入基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度覆蓋范圍。一是確保貧困人口應保盡保。落實貧困人口參保個人繳費補貼政策，將農村建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉低保對象等困難群眾納入資助參保范圍，確保基本醫療保險全覆蓋。據初步統計，農村貧困人口參保率達到99.8%。二是公平普惠提高基本醫保保障水平。加快推進城鄉居民醫保制度整合，鞏固提高政策范圍內住院費用支付比例，建立健全居民醫保門診費用統籌機制，對門診大病參照住院管理支付，重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。三是加大大病保險傾斜保障力度。落實大病保險精準支付政策，2019年普惠性提高大病保險支付水平，起付線統一并降低至當地上一年度居民人均可支配收入的50%，支付比例統一提高到60%。對建檔立卡貧困人口，繼續實行傾斜支付，報銷比例提高5個百分點、起付線較普通參保居民降低50%并全面取消封頂線。四是增強醫療救助托底保障能力。明確將農村建檔立卡貧困人口納入救助對象范圍，年度救助限額內的政策范圍內個人自付住院醫療費用救助比例不低于70%。此外，國家明確規定，對于按規定轉診的貧困患者，住院費用可連續計算起付線，省域內就醫結算執行所在統籌地區同等支付政策。
當前，我國經濟快速增長但整體水平仍然不高，基本醫療保險籌資水平有限，各疾病人群數量還比較龐大，全民醫療保障水平與群眾需求存在一定差距。
您提出的建議對于進一步優化醫療保障政策頂層設計具有較強的參考意義。下一步，我們將按照黨中央、國務院的決策部署，進一步深化我國醫療保障制度改革，確保改革發展成果更好惠及參保群眾。
感謝你們對醫保工作的關心和支持！
國家醫療保障局
2019年7月15日