2024年10月，市醫(yī)保局印發(fā)《自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域總額預(yù)算管理下DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)績(jī)效評(píng)價(jià)辦法（試行）》（自醫(yī)保發(fā)〔2024〕22號(hào)），以下簡(jiǎn)稱(chēng)《評(píng)價(jià)辦法》，從2025年1月1日起施行，試行期一年。現(xiàn)將有關(guān)政策解讀如下：
? ? ? ? 一、起草背景
? ? ? ? 為貫徹落實(shí)國(guó)家、省醫(yī)保局關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃要求，深入推進(jìn)DRG支付方式改革，建立健全DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)績(jī)效評(píng)價(jià)體系，完成重點(diǎn)工作任務(wù)，結(jié)合實(shí)際，我局制定了《評(píng)價(jià)辦法》。
? ? ? ? 二、實(shí)施范圍
? ? ? ? 全市納入DRG付費(fèi)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
? ? ? ? 三、主要內(nèi)容
? ? ? ? （一）《辦法》包括五章十七條。
? ? ? ? 第一章總則，明確了制定《辦法》的依據(jù)、原則，確定了評(píng)價(jià)對(duì)象是納入DRG付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，評(píng)價(jià)主體是各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
? ? ? ? 第二章評(píng)價(jià)指標(biāo)，明確了績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)分為評(píng)價(jià)指標(biāo)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，主要從組織管理、制度建設(shè)、數(shù)據(jù)質(zhì)控、目錄與收費(fèi)管理、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療效率、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、費(fèi)用控制、參保患者滿(mǎn)意度、醫(yī)保基金使用信用管理和醫(yī)保信息化支撐能力等13個(gè)方面47項(xiàng)具體指標(biāo)予以評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)。明確“結(jié)合專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)可適度調(diào)整。”
? ? ? ? 第三章評(píng)價(jià)辦法，明確將績(jī)效評(píng)價(jià)分為日常評(píng)價(jià)和年度專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)，重點(diǎn)是明確了年度專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)的時(shí)限范圍、定性定量指標(biāo)的評(píng)分等。明確了評(píng)價(jià)結(jié)果以評(píng)價(jià)組評(píng)分為主要依據(jù)，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)后確定三個(gè)評(píng)價(jià)等次：評(píng)價(jià)分85分（含）及以上的為優(yōu)秀，60（含）—85分為合格，60分以下為不合格。
? ? ? ? 第四章結(jié)果應(yīng)用，明確了：第十二條績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果主要應(yīng)用于DRG付費(fèi)運(yùn)行監(jiān)測(cè)管理，并與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度服務(wù)協(xié)議簽訂、DRG付費(fèi)年度清算掛鉤。第十三條日常評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用。對(duì)查實(shí)存在違法違規(guī)行為的病例，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、相關(guān)法律法規(guī)等規(guī)定處理。第十四條年度專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用。（一）優(yōu)秀等次。評(píng)價(jià)等次為優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以點(diǎn)數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)。（二）合格等次。評(píng)價(jià)等次為合格等次且排名后五位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以點(diǎn)數(shù)處罰，得分每低于合格等次平均數(shù)1分，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度服務(wù)總點(diǎn)數(shù)中扣除 0.2%作為評(píng)價(jià)罰劣點(diǎn)數(shù)，最多扣除不超過(guò)1.8%；其余合格等次按照實(shí)際DRG付費(fèi)點(diǎn)數(shù)進(jìn)行年度清算，點(diǎn)數(shù)不做獎(jiǎng)懲處理。（三）不合格等次。評(píng)價(jià)等次為不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以點(diǎn)數(shù)處罰，從該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度服務(wù)總點(diǎn)數(shù)中扣除2%作為評(píng)價(jià)罰劣點(diǎn)數(shù)。明確：年度累計(jì)評(píng)價(jià)罰劣點(diǎn)數(shù)作為全市評(píng)價(jià)獎(jiǎng)優(yōu)點(diǎn)數(shù)，用于獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)價(jià)等級(jí)為優(yōu)秀等次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；如無(wú)年度累計(jì)評(píng)價(jià)罰劣點(diǎn)數(shù)，則不予以點(diǎn)數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)。受到獎(jiǎng)勵(lì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其年度服務(wù)總點(diǎn)數(shù)的比例關(guān)系分配評(píng)價(jià)獎(jiǎng)優(yōu)點(diǎn)數(shù)，不超過(guò)其年度服務(wù)總點(diǎn)數(shù)的10%。
? ? ? ? 第五章附則，明確了評(píng)價(jià)項(xiàng)目?jī)?nèi)容可調(diào)整的情形，以及施行時(shí)間。
? ? ? ? （二）《辦法》有兩個(gè)附件。
? ? ? ? 附件1《自貢市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系說(shuō)明》，一是說(shuō)明了指標(biāo)架構(gòu)。自貢市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)共47個(gè)，包括40個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)、7個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；按照指標(biāo)屬性分為24個(gè)定量指標(biāo)、23個(gè)定性指標(biāo)。二是對(duì)每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行了說(shuō)明，每個(gè)指標(biāo)包括指標(biāo)屬性、意義、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（公式）、指標(biāo)導(dǎo)向、數(shù)據(jù)來(lái)源內(nèi)容，提高可操作性。
? ? ? ? 附件2《自貢市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)表》適用于年度評(píng)價(jià)，逐一對(duì)評(píng)價(jià)項(xiàng)目從評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)內(nèi)容、分值、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法等進(jìn)行了明確。