各有關區(qū)縣衛(wèi)生局、農業(yè)委員會、發(fā)展和改革委員會、財政局、民政局、殘聯、人力資源和社會保障局（醫(yī)保辦）、食品藥品監(jiān)督管理局、審計局:
??? 根據《中共上海市委、上海市人民政府關于貫徹中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見的實施意見》（滬委發(fā)〔2011〕10號）、《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》（滬府發(fā)〔2011〕18號）和《衛(wèi)生部、財政部關于進一步加強新型農村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號）精神，結合實際，現就進一步完善本市新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）制度提出如下意見：
??? 一、緊扣目標，促進新農合可持續(xù)發(fā)展
??? （一）以落實科學發(fā)展觀，統籌城鄉(xiāng)發(fā)展為指引，進一步加大政府投入，加強基金監(jiān)管，做實區(qū)級統籌管理，堅持逐級轉診、合理診療，提高保障水平，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，切實保障參合農民享有基本醫(yī)療。在“十二五”期間，全面建成政策統一、區(qū)域均衡，籌資穩(wěn)定、保障適度，管理規(guī)范、服務便捷，可持續(xù)發(fā)展的新農合制度。
??? 二、明確職責，切實加強新農合管理
??? （二）進一步完善市、區(qū)（縣）、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）分級管理體制，逐步實現全市統一平臺管理。市、區(qū)（縣）、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）政府分別設立并充實新農合協調領導小組或管理委員會，主要承擔統籌協調、宏觀指導、督導檢查等職能。協調領導小組或管理委員會下設管理經辦機構。上海市合作醫(yī)療事務中心在市衛(wèi)生局領導下，承擔市級新農合管理機構職能，具體負責業(yè)務指導、運行監(jiān)管、政策研究、人員培訓、工作評估和信息管理等工作；區(qū)級新農合管理辦公室在區(qū)（縣）衛(wèi)生局領導下，全面落實本市新農合相關制度和政策，主要負責參保籌資、基金管理、補償支付、運行監(jiān)管、信息統計等工作；鎮(zhèn)級為經辦機構，協助區(qū)級實施新農合籌資、支付等事務性工作。
??? （三）做實區(qū)級統籌管理。以區(qū)（縣）政府為責任主體，對基金的籌集、使用實行統籌管理，確保籌集基金（包括鎮(zhèn)級歷年結余資金）全部納入區(qū)級社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。各區(qū)（縣）按照全市統一規(guī)定，做到籌資標準、結報政策、監(jiān)管要求“三統一”，提高本市新農合籌資、保障、管理的均衡性。
??? 三、優(yōu)化補償政策，保障基本醫(yī)療
??? （四）完善門診、住院補償政策。按照國家和本市醫(yī)改確定的新農合保障目標，優(yōu)化補償政策，完善相關制度，提高保障水平，引導參合農民合理利用衛(wèi)生資源。
??? 住院政策范圍內補償比例平均達到70%，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心、二級和三級醫(yī)療機構分別達到80%、70%和50%。補償封頂線不低于上年轄區(qū)農民人均可支配收入的6倍。住院補償標準與本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保持均衡。
??? 門診政策范圍內補償比例，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、二級和三級醫(yī)療機構分別達到80%、70%、60%和50%，補償封頂線5000元。門診實行設置“自付段”等需方控費制度。
??? 尿毒癥、白血病、惡性腫瘤和重癥精神病等門診大病按照住院補償政策執(zhí)行。
??? （五）落實大病減負政策。住院（含門診大病）參合農民經新農合基本醫(yī)療基金補償后，當年累計自付政策范圍內費用仍超過本轄區(qū)農民上年人均可支配收入的，對超出部分給予70%補償，大病減負封頂補償8萬元。
??? （六）堅持逐級轉診制度。除急診外，對未經醫(yī)療機構轉診和轄區(qū)新農合經辦機構審核備案的參合患者按照規(guī)定補償比例的50%結報，同時未經轉診的醫(yī)療費用不計入大病減負年累計費用。
??? 四、健全籌資機制，實現保障目標
??? （七）加強基金預算管理，規(guī)范基金構成。各級新農合管理和經辦機構應嚴格按照《上海市新型農村合作醫(yī)療基金財務制度實施辦法（試行）》（滬財社〔2009〕22號）的相關規(guī)定，根據國家和本市確定的籌資和補償要求，綜合轄區(qū)上年度基金收支等情況，以及規(guī)定的基金使用結構（基本醫(yī)療基金占85%、大病減負基金占5%、風險基金占10%），按照收支平衡、略有結余的原則，做好基金預算的編制、調整和審核工作，嚴格按照批準的預算執(zhí)行。
??? （八）完善多渠道籌資機制，明確基金來源。依據預算基金總額，核定人均籌資標準，并按籌資渠道分攤。
??? 1.個人繳費。參合農民以家庭為單位投保（享有其他社會保障人員除外），每人每年按不低于上年度所在區(qū)縣農民年人均可支配收入的2％繳納。農村低保、五保、生活困難的殘疾人參加新農合的個人繳費由區(qū)（縣）政府、殘聯給予補助。
??? 2.集體扶持。村集體繼續(xù)對新農合給予扶持。鼓勵企業(yè)和社會組織支持、扶持新農合。
??? 3.財政補助。區(qū)（縣）財政按照年度補償目標，統籌安排落實區(qū)域財政補助資金，并于當年6月底前劃撥新農合基金財政專戶。市財政從2011年起，按2010年全市參加新農合實際人數及人均120元的標準計算補助總量，用于對經濟薄弱區(qū)（縣）的籌資補助和各區(qū)縣新農合績效考核的“以獎代補”。
??? 五、加強基金監(jiān)管，確保基金運行安全
??? （九）完善基金監(jiān)管機制。各區(qū)縣應嚴格執(zhí)行國家和本市新農合基金財務制度和會計制度，鞏固、完善監(jiān)管機制，建立健全新農合基金籌集、使用、內部稽核、運行分析和風險預警制度。經辦機構應配備具有從業(yè)資格的專職財務人員。會計、出納、審核不得互相兼任，審核和復核不能由一人完成，不得由一人辦理基金支付的全過程。依法統一、規(guī)范基金運行和監(jiān)管，規(guī)范票據管理、現金管理和資金劃撥流程，杜絕出借挪用，確保基金安全。
??? （十）強化社會監(jiān)督。暢通群眾舉報、投訴渠道，堅持向村民公布新農合資金使用情況，鼓勵參合農民參與監(jiān)督管理。建立市、區(qū)兩級審計制度，定期對新農合基金收支情況進行審計。
??? 對冒用、偽造、變造、出借、有償轉讓新農合憑證及變賣藥品的行為，一經查實，取消新農合參保資格，并追回流失的基金。
??? 六、規(guī)范醫(yī)療服務行為，合理控制醫(yī)療費用
??? （十一）加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管。制定新農合定點醫(yī)療機構管理辦法，完善定點醫(yī)療機構協議管理和動態(tài)管理機制，將新農合費用控制情況作為重要指標納入對醫(yī)療機構考核評估和醫(yī)院等級評審體系。依法加強對轄區(qū)定點醫(yī)療機構服務行為的監(jiān)管與考核，對考核不合格的醫(yī)療機構取消定點資格，嚴格準入和退出機制。同時，建立醫(yī)療機構考核檔案，積極探索醫(yī)療機構信用等級管理辦法。
??? （十二）強化定點醫(yī)療機構內部管理。各級新農合定點醫(yī)療機構應建立健全檢查、治療、用藥、收費等方面的自律制度。規(guī)范新農合病人自費藥品和自費醫(yī)用材料的使用，實行自費項目使用事前告知制度，征得病人或家屬的書面同意，杜絕亂收費、分解收費等行為。同時，各級定點醫(yī)療機構應明確責任部門，落實人員和工作經費，向新農合經辦機構提供真實信息，協助核實參合病人情況。
??? （十三）積極開展支付方式改革。通過新農合支付方式改革，促使定點醫(yī)療機構主動加強內部管理，規(guī)范服務行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，逐步建立供、需、保三方互利共贏的付費機制。推行門診總額預付、住院按病種付費、按床日付費等混合支付方式改革。同時，結合本市社區(qū)家庭醫(yī)生制的推進，選擇部分區(qū)縣開展按人頭總額預付試點，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為參合農民健康管理和新農合基金管理的雙重“守門人”作用。
??? 七、健全經管體系，提高監(jiān)管服務能力
??? （十四）推進經辦機構建設。各級經辦機構應建立健全業(yè)務培訓制度，重點就新農合政策、基金財務制度、信息管理和監(jiān)管技能等開展崗位培訓，逐步實現經辦機構從結算事務型向監(jiān)管服務型的職能轉變，切實加強轄區(qū)定點醫(yī)療機構新農合實時結算管理和費用監(jiān)管等工作。各級衛(wèi)生行政部門要會同財政部門完善新農合績效考核，不斷提高經辦機構管理水平。
??? 各級財政部門要按照有關規(guī)定，保障市、區(qū)（縣）、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）新農合管理和經辦機構正常運行所需工作經費和人員經費。
?? （十五）拓展新農合信息平臺功能。按照國家和本市衛(wèi)生信息化建設規(guī)劃，統一建設和完善新農合信息平臺。構建覆蓋全市經管機構、結報網點，互聯互通，與其他社會醫(yī)療保險以及健康檔案信息共享的新農合信息平臺。規(guī)范信息統計管理，保證數據源頭采集，逐步實現市、區(qū)、鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構實時結算，進一步方便參合農民就診，加強費用預警。市、區(qū)（縣）要按照分級管理的體制，落實新農合信息系統運行維護等經費，保證系統正常運行，提升新農合信息化管理與服務水平。
??? 八、加強部門合作，共同推進新農合工作
??? （十六）堅持新農合聯席會議制度。繼續(xù)完善政府領導，衛(wèi)生部門主管，各部門配合，經辦機構承辦，醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務，廣大農民參與的管理運行機制。加強新農合與醫(yī)保、民政救助在政策、服務管理和信息共享方面的有效銜接，促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度協調發(fā)展。衛(wèi)生、農業(yè)、發(fā)改、財政、民政、殘聯、人保、食藥監(jiān)、審計等部門要在轄區(qū)政府的領導下，密切配合，各負其責，共同推進本市新農合工作。
??? 衛(wèi)生部門作為新農合工作主管部門，負責政策制定、實施、監(jiān)管、評估和考核等工作。
??? 農業(yè)部門負責配合做好新農合宣傳并協助開展籌資工作。
??? 發(fā)展改革部門負責將新農合納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃，促進新農合與經濟社會的協調發(fā)展。推動加強農村衛(wèi)生基礎設施建設，完善農村醫(yī)藥價格監(jiān)管政策。
??? 財政部門負責安排落實新農合補助資金。會同衛(wèi)生等部門研究制定相關政策，加強資金管理和監(jiān)督。
??? 民政部門負責農村醫(yī)療救助有關工作和提供相關信息，配合推進農村低保人員及其他困難農民參加新農合。
??? 殘聯配合做好農村殘疾人參加新農合工作。
??? 人力資源和社會保障部門負責新農合經管機構人事政策的制定。負責城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新農合有關政策的協調及信息互聯互通，共同搭建城鄉(xiāng)統籌發(fā)展的農民醫(yī)療保障平臺。
??? 食品藥品監(jiān)管部門負責加強新農合定點醫(yī)療機構藥品及醫(yī)療器械質量監(jiān)管，保障藥品、醫(yī)療器械安全、有效。
??? 審計部門負責新農合基金管理和使用情況的審計監(jiān)督。
??? 本意見自發(fā)文之日起施行，凡與本意見不一致的，以本意見規(guī)定為準。
上海市衛(wèi)生局
上海市農業(yè)委員會
上海市發(fā)展和改革委員會
上海市財政局
上海市民政局
上海市殘疾人聯合會
上海市人力資源和社會保障局
上海市醫(yī)療保險辦公室
上海市食品藥品監(jiān)督管理局
上海市審計局
二○一二年一月十日