一、出臺背景
為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，8月23日，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局印發《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號），就定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理對象、管理責任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個方面提出指導性意見，要求各級醫療保障行政部門將相關人員醫保支付資格納入監管，加強對醫療保障經辦機構的監督管理，規范指導經辦機構做好定點醫藥機構醫保支付資格管理工作。
二、政策依據
按照國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）要求，依據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫師法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第2號）《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第3號）等法律法規規章，省醫保局、省衛生健康委、省藥品監管局制定了《河北省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱“《實施細則》”）。
三、主要內容
《實施細則》共11章62條：
第一章總則，主要為制定依據、適用范圍及原則。
第二章責任分工，明確了醫療保障、衛生健康、藥品監管行政部門，以及醫保經辦機構、定點醫藥機構各方責任。
第三章協議管理，包括完善定點醫藥機構服務協議，定點機構相關工作落實情況與協議續簽等掛鉤。醫保經辦機構制定完善相關人員服務承諾書、記分處理通知書等文書；做好記分管理、信息核查等工作；相關人員獲得醫保支付資格的方式途徑；健全完善定點醫藥機構績效考核機制，將相關人員醫保支付資格管理情況納入考核范圍等。
第四章服務承諾，包括相關人員的范圍，以及作出服務承諾的內容，明確出現違反服務協議、違背服務承諾的行為，醫保經辦機構可按照記分規則對相關人員記分。
第五章登記備案，明確了登記備案內容，登記備案狀態（正常、暫停、終止），正常的醫保基金予以結算，暫停或終止的醫保基金不予結算（急診、搶救等特殊情形除外）。同時，明確不具備相關執業資質即不具備醫保支付資格。要求各級醫保部門不得設置行政許可等規定，提高醫保支付資格登記備案條件。
第六章記分規則，明確為“一人一檔”記分管理，相關人員記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。相關人員記分建立在醫保部門作出行政處罰或協議處理的基礎上，并分別確定一般責任者、重要責任者、主要責任者，相關責任人員責任確定應充分聽取定點醫藥機構合理意見。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四個檔次，均結合輕重層次及涉及的責任金額進行記分，其中欺詐騙取醫保基金的，對一般責任者、重要責任者、主要責任者，一次記12分。
第七章管理措施，明確了對不同記分數值情況的八種處理措施，其中1-8分期間的不予暫停資格，給予相應整改學習、約談、通報、公開分數處理；累計達到9-12分的，分別給予暫停2、3、5個月支付資格，終止1年支付資格處理；單次記分達到9-12分的，分別給予暫停4、6、10個月支付資格，終止3年支付資格處理。
多點執業（就業）相關人員，在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的，在其他執業（就業）的定點醫藥機構登記備案狀態自動調整為暫停或終止。更換新的執業（就業）地的，暫停或終止期限內不予登記備案。
定點醫藥機構向相關人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢。實時將相關人員支付資格暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，確保參保人員及其家屬在就醫購藥等醫療服務過程中充分知曉。
第八章修復恢復，明確了修復途徑，包括線上線下學習培訓修復和現場參與醫保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等修復。同時明確了修復提出時間及醫保經辦辦理時限。
第九章異議申訴，明確了相關人員對記分或資格狀態存在異議時的救濟渠道。
第十章審核結算，要求經辦機構加強醫保基金審核結算、督促定點醫藥機構及時維護相關人員醫保支付資格狀態，并通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫藥機構醫保費用。
第十一章附則，明確了責任金額以及《實施細則》時效相關內容。
四、重要意義
制定《實施細則》，是貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府加強醫保基金監管決策部署的必然要求，是醫保基金監管長效機制建設的一項標志性成果，是完善醫保基金監管制度體系的重要一環，有利于進一步促進醫務人員規范使用醫保基金的主觀能動性，自覺管好處方“一支筆”，有效防止相當部分違法違規問題的發生，維護遵規守法醫務等相關人員的權益，在治理違法違規使用醫保基金問題“去存量、控增量”的關鍵階段，對做好醫保基金監管工作意義重大。
?
相關政策
河北省醫療保障局?河北省衛生健康委員會?河北省藥品監督管理局關于印發《河北省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》的通知