??? 一、出臺背景和依據
??? 《合肥市基本醫療保險精神疾病住院按床日付費實施方案》（合醫保秘〔2022〕23號）將于2025年7月1日到期，為進一步深化醫保支付方式改革，提升醫保基金使用效能，適應精神疾病醫療服務發展變化，依據《安徽省基本醫療保險精神病患者住院按床日付費指導方案》（皖醫保秘〔2021〕106號），針對原方案部分內容進行調整，修訂形成新版《實施方案》，自2025年7月1日起正式施行，有效期3年。
??? 二、制定意義和總體考慮
??? 原方案自2022年7月實施以來，在減輕患者負擔、規范診療行為等方面發揮了積極作用，但也存在部分醫療機構長期住院段費用標準與實際成本不匹配，導致醫療機構在長期收治精神疾病患者時面臨成本壓力，影響醫療服務質量的穩定性。為進一步完善合肥市精神疾病住院醫保支付體系，契合國家和省關于醫保支付方式改革的整體規劃，有必要在原按床日付費政策基礎上調整按床日付費標準并引入超支費用分擔機制，保障參保患者的醫療權益，確保醫保基金安全、可持續運行。
??? 三、起草過程
??? 1.前期調研。在起草過程中，調研定點精神病專科醫院和綜合醫院精神病專科的診療實際情況，對近兩年來本市精神疾病住院治療費用數據開展深入分析，涵蓋各級醫療機構日均住院醫藥費用、各分段次均費用、費用構成比例等指標。同時梳理并參考省內外其他城市付費標準，對原方案內容進行修改完善，形成修訂稿。
??? 2.征求意見。2025年4月15日至4月18日，4月28日至2025年5月28日，分別完成《實施方案》初稿向各縣（市）醫保部門及向社會公開征求意見。
??? 3.合法性審查。2025年5月28日，由北京大成（合肥）律師事務所出具了法律意見書；2025年5月29日，通過局內法規處合法性審查。2025年6月11日，正式印發。
??? 四、工作目標
??? 以優化醫保支付機制為核心，推動精神疾病住院付費模式精細化管理，提升基金使用效率，促進醫療機構規范診療，更好適應新形勢下的醫保管理需求與患者就醫保障需求。
??? 五、主要內容
??? （一）總體結構
??? 新制訂《實施方案》基本保持原《實施方案》條款結構，共5章。
??? 第一章明確實施范圍。我市職工基本醫保、城鄉居民基本醫保的參保人員（以下簡稱參保人員）在本市定點精神病專科醫院和綜合醫院精神病專科長期住院治療的，納入精神疾病住院按床日付費范圍。
??? 第二章主要闡述付費辦法。包括調整床日費用定額標準、確定患者自付和基金支付標準、建立超支費用合理補虧機制、明確退出規定的四類情形以及省內異地結算規定。
??? 第三章主要闡述住院報銷與結算。精神疾病患者住院治療，由定點醫療機構核查并標識身份。住院醫療費用實行在院直接結算，醫保基金和個人承擔的醫療費用，由醫保經辦機構和個人分別與醫療機構結算。
??? 第四章明確工作要求。包括規范診療流程、加強醫療服務和強化醫保基金監管。
??? 第五章明確《細則》解釋權限、有效期限等。
??? （二）變動內容
??? 與原《實施方案》相比，此次主要修改內容如下：
??? 1.修改原《實施方案》第二條第一款，調整一級醫療機構床日費用標準。2024年一級醫療機構執行精神疾病按床日付費政策，數據監測各分段次均費用均低于目前的付費標準。目前的付費標準不符合醫療服務成本的實際支出，將一級醫療機構三段床日付費標準由原來的180元、160元、140元調整為170元、150元、130元。調整后的床日標準更加貼合實際，既能保障醫療機構的合理運營，又不會給醫保基金帶來過大壓力。
??? 2.新增并修改《實施方案》第二條第四款。
??? 一是新增建立超支費用合理補虧機制。為有效控制醫保基金支出，保障醫保基金安全，同時激勵醫療機構合理控制費用，對定點醫療機構信用考核為A等級的，實施合理超支住院費用分段分擔機制。具體為定點醫療機構當年醫保基金按項目付費超出按床日付費10%（含，下同）以內的部分，醫保基金按70%分擔；超出10%-20%的部分，醫保基金按50%分擔；超出20%-30%的部分，醫保基金按30%分擔；超出30%以上的，醫保基金不予支付。
??? 二是增加醫保目錄外個人自費占比的考核。醫保目錄外個人自費占比是衡量醫療機構是否合理控制醫療費用、保障患者利益的重要指標。根據省局文件精神將醫保目錄外個人自費占比考核與合理超支費用分擔機制相結合，促使醫療機構在診療過程中，嚴格控制醫保目錄外藥品和診療項目的使用，降低患者的自費負擔，提高醫保基金的使用效率，實現醫保基金、醫療機構和患者三方利益的平衡。
??? 3.刪除原《實施方案》第二條第六款。相關內容并入“第二條第四款”。
??? 4.修改原《實施方案》第五條。明確政策自2025年7月1日起施行，有效期為3年。為確保分段床日標準全年的一致性，分段床日標準自2026年1月1日起開始執行。
??? 六、創新舉措
??? 通過動態調整付費標準、構建超支分擔與自費管控雙機制，破解醫療機構成本困境，實現醫保基金、醫療機構、患者三方共贏。
??? 七、保障措施
??? 市醫保局將持續加強基金監管工作力度，依托醫保智能監控平臺，開展精神病住院按床日付費數據監測分析，對違法違規套取、騙取醫保基金行為，嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》和相關協議嚴肅處理。
??? 八、下一步工作
??? 按《實施方案》要求，一是高度重視精神疾病住院按床日付費工作，加強組織領導，層層明確責任；二是落實付費標準，構建超支分擔與自費管控雙機制；三是開展精神病住院按床日付費數據監測分析，加強基金監管；四是認真組織全市各級醫保部門做好新老支付政策的銜接和宣傳解釋工作。