??? 2025年,中央紀委國家監(jiān)委將醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作作為集中整治群眾身邊不正之風和腐敗問題的重點內容,結合《省醫(yī)保局關于印發(fā)貴州省2025年度醫(yī)保基金監(jiān)督檢查計劃的通知》《省醫(yī)保局關于印發(fā)貴州省2025年醫(yī)療保障基金飛行檢查實施方案的通知》安排部署,為深入推進全市醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作,督促屬地切實扛牢責任,管好用好守好醫(yī)保基金,保障人民群眾生命健康權益,特制定本專項檢查方案。
??? 一、檢查方式及對象
??? 按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》等法律法規(guī)規(guī)定,以精準發(fā)現問題為目標,通過實地走訪、查閱資料(病歷)、隨機抽查、詢問有關人員等方式開展檢查。設綜合工作組、六枝檢查組、盤州檢查組、水城檢查組、鐘山檢查組5個工作組,采取交叉檢查方式,對全市范圍內經數據分析存在異常的定點醫(yī)藥機構開展專項檢查。
??? (一)綜合工作組。負責指導各檢查組開展工作,楊德育負責指導盤州市、陳川負責指導六枝特區(qū)、唐震負責指導水城區(qū)、張秋霞負責指導鐘山區(qū);同時,組隊開展檢查工作。
??? (二)六枝檢查組。由水城區(qū)組隊,對六枝特區(qū)相關醫(yī)藥機構進行交叉檢查,商請水城區(qū)人大常委會副主任王楊敏擔任組長。
??? (三)盤州檢查組。由鐘山區(qū)組隊,對盤州市相關醫(yī)藥機構進行交叉檢查,商請鐘山人民醫(yī)院院長劉靜擔任組長。
??? (四)水城檢查組。由盤州市組隊,對水城區(qū)相關醫(yī)藥機構進行交叉檢查,商請盤州市政協副主席胡玲擔任組長。
??? (五)鐘山檢查組。由六枝特區(qū)組隊,對鐘山區(qū)相關醫(yī)藥機構進行交叉檢查,商請六枝特區(qū)政協副主席李志軍擔任組長。
??? 二、時間安排
??? 2025年4月25日—5月31日(以實際檢查時間為準)(4月25日至5月5日,對擬檢查對象進行數據篩查分析,召開動員部署會議,開展檢查業(yè)務培訓;5月6日至5月25日,檢查組進駐各地開展現場檢查;5月25日至5月31日,匯總、分析檢查情況,按問題分級分類移交屬地整改或移交相關部門查處問責)
??? 三、檢查內容
??? 圍繞醫(yī)保基金管理突出問題專項整治要求,重點聚焦欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金開展,具體如下:
??? (一)定點醫(yī)療機構
??? 1.通過車接車送,提供免費吃喝、免費體檢,贈送禮品,返還現金等方式,誘導無住院需求的參保人虛假住院騙保問題;
??? 2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式,拉攏介紹病人虛假住院騙保問題;
??? 3.與養(yǎng)老、康復、護理機構等勾結,誘導無住院需求的供養(yǎng)老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保問題;
??? 4.聚斂參保人醫(yī)保憑證,通過空刷套刷等方式騙保問題;
??? 5.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保問題;
??? 6.通過偽造篡改CT、X線、核磁共振等醫(yī)學影像資料和臨床檢驗報告;編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄;偽造醫(yī)囑、處方,篡改藥品耗材進銷存記錄;將自費項目串換為醫(yī)保目錄內項目報銷等騙保問題;
??? 7.未嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)管理規(guī)定,造成醫(yī)保基金重大損失問題;
??? 8.重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題;
??? 9.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
??? (二)定點零售藥店
??? 1.通過私自印刷定點醫(yī)療機構空白處方,私刻醫(yī)療機構公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保;
??? 2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結偽造藥品處方騙保;
??? 3.通過互聯網醫(yī)院,借助人工智能自動生成虛假處方騙保;
??? 4.聚斂參保人醫(yī)保卡,通過空刷套刷等方式騙保;
??? 5.將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保;
??? 6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保;
??? 7.組織前往其他單位、企業(yè),誘導員工虛假購藥騙保;
??? 8.誘導或協助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保;
??? 9.通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售;
??? 10.誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥;
??? 11.未嚴格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定,造成醫(yī)保基金重大損失;
??? 12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
??? 四、結果運用
??? 各檢查組檢查發(fā)現的問題,及時進行研判、分析,分級分類進行處理:對可立行立改的管理問題,交由屬地限期進行整改;對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《中華人民共和國醫(yī)師法》等法律法規(guī)的一般違規(guī)問題,由屬地開展行政處罰;對涉嫌欺詐騙保的問題,移交公安部門查處,并按規(guī)定解除醫(yī)保協議;對涉嫌違規(guī)違紀的相關人員,向紀檢監(jiān)察機關通報。
??? 專項檢查工作結束后,要以此次專項檢查發(fā)現的問題為導向,對現行制度機制難點堵點進行全面梳理,查缺補漏,建章立制,促進醫(yī)保基金規(guī)范平穩(wěn)運行。同時,加大宣傳力度,曝光一批典型突出案例,形成震懾效應。
??? 五、工作要求
??? (一)依法依規(guī),真實客觀評價。各檢查組要按照實事求是、依法依規(guī)的原則開展工作,做到程序規(guī)范、依據準確、結果公正,不得避重就輕或隱瞞問題不報。檢查中要注重與檢查對象的溝通,善于聽取意見,接受合理解釋。
??? (二)履職盡責,落實整改責任。各市(特區(qū)、區(qū))要督促有關單位對照反饋的問題清單,建立整改臺賬,逐項整改落實,收到檢查反饋問題后30個工作日內將整改情況書面報告市醫(yī)保。同時,要舉一反三,在本轄區(qū)內全面開展排查整改。
??? (三)嚴肅紀律,強化工作作風。各檢查組要嚴格執(zhí)行中央八項規(guī)定及其實施細則精神和相關保密要求,不得接受被檢查對象的宴請或禮金,不得將檢查的相關情況透露給無關人員,保證檢查的客觀公正。被檢地要全面配合,落實好檢查要求,對弄虛作假、編造資料、干擾檢查的,嚴肅追責問責。
??? 六、其他有關事宜
??? 各市(特區(qū)、區(qū))派出交叉檢查的工作人員檢查期間食宿由六盤水市醫(yī)療保障局承擔,往返差旅費回原單位報銷,車輛由六盤水市醫(yī)療保障局保障。嚴格按照六盤水市財政局關于印發(fā)《六盤水市市級黨政機關差旅費管理辦法》《六盤水市市級行政事業(yè)單位福利費使用管理暫行辦法》《關于明確六盤水市市級黨政機關國內公務接待就餐費標準的規(guī)定》的通知(六盤水財預〔2018〕4號)以及《關于進一步調整規(guī)范差旅伙食補助費和市內交通費有關事項的通知》(六盤水財行〔2020〕6號)執(zhí)行。