多維度精準(zhǔn)發(fā)力?全方面提升監(jiān)管
我市扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保基金專項(xiàng)整治
??? 為守好群眾“救命錢”，我市醫(yī)保部門聚焦醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題，從機(jī)制建設(shè)、自查自糾、內(nèi)部管控、醫(yī)師管理等維度精準(zhǔn)發(fā)力，全面提升基金監(jiān)管效能。1－5月全市各級(jí)醫(yī)保部門共計(jì)查處醫(yī)藥機(jī)構(gòu)183家，查處違規(guī)費(fèi)用5763.23萬(wàn)元，移交公安部門問(wèn)題線索3件，移交衛(wèi)健部門問(wèn)題線索38件，移交市場(chǎng)監(jiān)督部門問(wèn)題線索36件，移交紀(jì)檢部門問(wèn)題線索1件，專項(xiàng)整治工作取得顯著成效。
??? 統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)聚合力，構(gòu)建全域監(jiān)管“新格局”。堅(jiān)持高位謀劃、協(xié)同推進(jìn)。成立全市醫(yī)保基金管理專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，同步啟動(dòng)自查自糾與專項(xiàng)檢查。市醫(yī)保局聯(lián)合法院、檢察院、公安、財(cái)政等七部門召開專項(xiàng)整治部署推進(jìn)會(huì)，印發(fā)專項(xiàng)整治方案并組建工作專班。兩縣六區(qū)迅速響應(yīng)，成立專班、制定方案，形成“市級(jí)統(tǒng)籌、部門聯(lián)動(dòng)、上下貫通”的立體化監(jiān)管格局，為整治工作提供堅(jiān)實(shí)組織保障。
??? 自查自糾強(qiáng)推進(jìn)，下好問(wèn)題整改“先手棋”。早部署、嚴(yán)落實(shí)。1月，召開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾啟動(dòng)會(huì)，500余人參會(huì)，明確工作要求；印發(fā)通知細(xì)化時(shí)間節(jié)點(diǎn)與任務(wù)清單；派發(fā)自查問(wèn)題線索，精準(zhǔn)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“對(duì)癥查糾”；建立系統(tǒng)內(nèi)“周調(diào)度”機(jī)制，召開推進(jìn)會(huì)、約談會(huì)13次；對(duì)自查自糾工作力度不夠的醫(yī)保基金使用靠前的17家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、4家連鎖藥店下發(fā)提醒函。
??? 內(nèi)控建設(shè)筑防線，扎緊制度管理“鐵籠子”。強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管，完善制度體系。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出臺(tái)《淮南市醫(yī)保中心內(nèi)部控制管理規(guī)程（試行）》《關(guān)于修改〈異地就醫(yī)零星報(bào)銷業(yè)務(wù)管理、經(jīng)辦、風(fēng)險(xiǎn)防控等規(guī)定〉相關(guān)條款的通知》《淮南市醫(yī)保中心關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更有關(guān)事項(xiàng)的通知》等系列文件，從零星報(bào)銷、兩定管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，明確崗位職責(zé)、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程；構(gòu)建“動(dòng)態(tài)巡查＋分級(jí)督導(dǎo)＋內(nèi)部會(huì)審”機(jī)制，確保制度落地見(jiàn)效。5月開展系統(tǒng)內(nèi)部自查，發(fā)現(xiàn)并整改問(wèn)題10個(gè)，從源頭防范管理風(fēng)險(xiǎn)。
??? 醫(yī)師管理出實(shí)招，壓實(shí)診療行為“責(zé)任鏈”。嚴(yán)管醫(yī)保醫(yī)師隊(duì)伍，壓實(shí)一線責(zé)任。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)扣分制度，今年以來(lái)，對(duì)12家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共計(jì)197名違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)施扣分處理，并將扣分情況與醫(yī)師醫(yī)保支付權(quán)限掛鉤，倒逼醫(yī)師規(guī)范診療行為。同時(shí)，創(chuàng)新建立“約談＋培訓(xùn)”雙軌機(jī)制，市醫(yī)保部門對(duì)違規(guī)醫(yī)師開展警示約談，深入解讀醫(yī)保政策紅線，現(xiàn)場(chǎng)反饋違規(guī)問(wèn)題案例；同步開展醫(yī)保政策專題培訓(xùn)，覆蓋全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)講解藥品目錄、診療項(xiàng)目、支付標(biāo)準(zhǔn)等核心內(nèi)容，提升醫(yī)保醫(yī)師合規(guī)意識(shí)。通過(guò)“剛性約束＋柔性引導(dǎo)”，推動(dòng)醫(yī)保醫(yī)師從“被動(dòng)監(jiān)管”向“主動(dòng)合規(guī)”轉(zhuǎn)變。