醫保函〔2019〕18號
方劍喬代表：
您提出的關于加強民營醫院監管的建議收悉，經商國家衛生健康委，現答復如下：
一、關于醫療質量控制管理工作
?? 國家衛生健康委等相關職能部門一直將民營醫院監管作為重點工作之一，堅持多管齊下，不斷加強監督管理力度，促進民營醫院健康有序發展。一是組織開展相關法律法規落實情況監督檢查。2014年以來，完成《執業醫師法》等7部法律和《醫療機構管理條例》等17部行政法規落實情況的監督檢查。二是嚴厲整治違法發布醫療廣告。共查處違法發布醫療廣告等案件5800多件，移交其他有關部門處理260件，對違法發布醫療廣告情節嚴重的11家醫療機構給予了吊銷診療科目的行政處罰。三是嚴肅查處民營醫院違法執業行為。2013年以來，聯合中央綜治辦、網信辦、公安、工商總局等部門，開展打擊非法行醫、“醫托”詐騙等專項行動，指導地方辦理了多起民營醫院違法違規重大案件。5年來，全國共查處醫療機構違法執業案件約15萬件，罰沒款5億元。
?? 下一步，國家衛生健康委將重點推進以下幾方面工作：一是開展醫療亂象專項整治行動。2019年3月，國家衛生健康委聯合中央網信辦、國家發展改革委、公安部、市場監管總局、國家醫保局等8部委印發《關于開展醫療亂象專項整治行動的通知》（國衛醫發〔2019〕36號），在全行業部署開展為期1年的醫療亂象專項整治行動，重點打擊和整治醫療詐騙、虛假宣傳、亂收費、誘導消費和過度診療等違法違規執業行為，特別是在民營醫院集中的醫療美容、生殖、泌尿、皮膚、婦產、腫瘤、眼科等領域。要求整治實現民營醫院全覆蓋，以整頓和規范醫療秩序，營造良好的就醫環境。二是加強民營醫院醫療質量安全管理。按照發展與規范病種、問題導向和標本兼治的原則，以加強依法執業、完善規章制度、規范診療行為、加強質量管理、落實院務公開為重點，分階段逐步完善民營醫院科學管理的長效機制，規范民營醫院服務和診療行為，全面提升民營醫院醫療質量安全水平。同時，將民營醫療機構納入整體的醫療質量安全管理體系，加強日常醫療質量安全數據的監測、反饋，及時發現、紓解風險點，保障人民群眾健康權益。三是完善民營醫院綜合監管體系。進一步健全機構自治、行業自律、政府監管、社會監督相結合的多元綜合監管體系，創新監管手段，完善負面清單管理制度和信用監管制度，建立非現場監督與隨機現場抽查相結合的監督新模式。拓寬公眾社會監督渠道，通過12320衛生熱線、微信公眾號等平臺，廣泛接受社會監督。同時，積極利用互聯網、信息化、大數據、人工智能等“技防”手段，提升監管能力。將民營醫院納入社會信用體系建設，探索對嚴重違法違規民營醫院的責任人員實施跨部門聯合懲戒機制，提高違法違規成本，促進民營醫院誠信經營。
二、關于醫保支付方式改革工作
?? 國家醫保局高度重視醫保支付方式改革工作，通過赴地方調研、召開專題研討會、專項調查等形式，指導地方進一步推進醫保支付方式改革工作，重點推進按病種、按疾病診斷相關分組（DRG）等支付方式。強化醫保基金總額預算管理，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型支付方式。適當提高總額預算向基層醫療衛生機構傾斜比例。目前，全國各地普遍制定與不同醫療服務形式相適應的醫保支付方式改革政策，不斷完善與公立醫院改革等醫改措施相配套的管理措施，總額預算管理下的多元復合式付費框架基本形成，部分地區還積極探索DRG付費工作，改革成效逐步顯現。95.6%的統籌地區開展醫保付費總額控制，11.5%的統籌地區探索了總額控制點數法，79.9%的統籌地區針對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病重點推行按病種付費，25個統籌地區在部分醫療機構對部分醫療服務實施DRG付費。
?? 下一步，我局將組織開展DRG付費國家試點，按照“頂層設計、模擬運行、實際付費”分三年有序推進，通過試點實現“五個一”的目標（即制定一組標準、完善一系列政策，建立一套規程、培養一支隊伍、打造一批樣板）。通過全面推進支付方式改革，充分發揮醫保主動購買服務的作用，促進醫療服務供給側改革，引導醫療資源合理配置，促進醫療機構加強對醫療服務行為的管理，主動減低成本，在控制醫療費用過快增長的同時，提高醫療服務質量。
三、關于加強定點民營醫院監督管理
?? 國家醫保局自組建以來，始終將保障基金安全作為工作的重中之重，加大違規行為的查處力度。一是于2018年9-12月聯合公安部、國家衛生健康委、藥監局開展了打擊欺詐騙保專項行動和“回頭看”工作，強化對包括民營醫院在內的定點醫療機構的監督管理。通過壓實各級責任、出臺舉報獎勵辦法、狠抓定點協議管理、組織開展飛行檢查等舉措，對有組織的蓄意騙保行為“零容忍”，嚴肅查處包括民營醫院在內的各級各類醫療機構存在的問題，公開曝光典型案例。專項行動期間，各地共查處違法違規定點醫藥機構6.6萬多家，解除協議1284家，移交司法127家，查處違法違規參保人員2.4萬人，移交司法487人，追回大量醫保基金，定點醫藥機構特別是基層和民營醫療機構的服務行為進一步規范。二是2019年上半年印發了《關于做好2019年醫保基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號），明確今年基金監管的10項27條重點工作任務。加快推進《醫療保障基金使用監督管理條例》相關工作，力爭盡快將已經成熟有效可行的基金監管措施通過立法程序上升為相應法律法規。開展打擊欺詐騙保專項治理，針對基金監管薄弱環節集中力量予以打擊。啟動2019年飛行檢查工作，抽調各省（區、市）醫保部門精干力量并引入會計師事務所等第三方機構組建專門隊伍，先后三批分赴各省（市）開展飛行檢查。同時，印發《國家醫保局辦公室關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》，在全國范圍內組織開展醫保監管信用體系建設試點、監管方式創新試點和醫保智能監控示范點建設。
?? 下一步，我們將在鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢的基礎上，努力健全醫保基金監管的長效機制，進一步規范民營醫療機構，推動醫保基金監管逐步走向專業化、制度化、法制化。一是持續鞏固打擊高壓態勢。加大對定點機構監管檢查力度，實現對全國定點醫療機構和零售藥店監督檢查全覆蓋。加大查處力度，在全國范圍內開展專項治理。對部分性質惡劣的重要線索，國家和省級醫保部門直接開展“飛行檢查”。加大曝光力度，公開曝光欺詐騙保典型案例，形成高壓震懾，防范違法違規行為再度抬頭。二是建立健全醫保基金監管長效機制。會同相關部門力爭年內出臺《醫療保障基金使用監督管理條例》，推動醫保基金監管有法可依、依法行政。積極會同有關部門總結推廣天津、上海等地設立專職機構的經驗，健全監管行政執法隊伍。積極引入第三方力量，補充壯大監管隊伍。推進醫保監管信用體系建設試點、監管方式創新試點和醫保智能監控示范點建設，建立和完善社會廣泛深度參與、部門綜合監管機制，形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準，推動醫療保障基金監管工作取得新突破。
四、關于加大反欺詐政策的宣傳
?? 2019年4月，為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，國家醫保局在全國開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動，統一印制發放宣傳海報、折頁，在各地定點醫藥機構滾動播放9集動漫宣傳片，集中宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定，強化定點醫藥機構和參保人員法制意識，營造全社會關注、自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍。曝光部分欺詐騙保典型案例，主動向媒體公開曝光百余起典型案例，形成高壓震懾。截至2019年5月15日，各地共公開曝光103起欺詐騙保典型案例，曝光案件的犯案主體涉及公立醫院、私立醫院、社區衛生服務站、零售藥店、參保人員、醫保醫師等，典型騙保行為包括定點醫療機構誘導參保人住院后、留存盜刷社保卡、掛床住院、虛構醫療服務、違規亂收費等。典型欺詐騙保案例的公開曝光，提高了廣大群眾辨別不法分子蠶食醫保基金的意識和能力，營造了全社會廣泛參與、維護基金安全的高壓震懾氛圍。
?? 下一步，結合集中宣傳月的階段成效，我局將進一步加強基金監管的宣傳力度，增強廣大群眾法律法規意識，自覺抵制、廣泛舉報騙保行為，在全國形成維護基金安全、打擊欺詐騙保行為的良好氛圍。
國家醫療保障局
2019年7月9日
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