各縣（市）區(qū)醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心：
??? 現(xiàn)將《丹東市醫(yī)保基金即時結(jié)算改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。??????????????????
丹東市醫(yī)療保障局
2025年5月12日
丹東市醫(yī)保基金即時結(jié)算改革實(shí)施方案
??? 為促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保基金支付方式與結(jié)算管理機(jī)制，不斷提高結(jié)算清算效率，減輕定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)墊付資金壓力，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈遼寧省醫(yī)保基金即時結(jié)算改革實(shí)施方案〉的通知》（遼醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕7號）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
??? 一、總體目標(biāo)
??? 以全國統(tǒng)一的信息平臺為支撐，優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，在不需要定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息改造、不增加定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本的前提下，在做好醫(yī)保基金預(yù)付的同時，充分考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的需求和能力，以兩種實(shí)施路徑相結(jié)合的方式，推進(jìn)我市醫(yī)保基金即時結(jié)算改革。2025年底前，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金即時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。
??? 二、結(jié)算內(nèi)容
??? （一）基金范圍
??? 基本醫(yī)保基金，包括職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。
??? （二）結(jié)算范圍
??? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等醫(yī)藥費(fèi)用。
??? 三、實(shí)施路徑
??? 結(jié)合落實(shí)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作安排，保障當(dāng)期基金運(yùn)行收支平衡，綜合考量定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模、資金結(jié)算量、醫(yī)保協(xié)議履行情況、信息化水平、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對即時結(jié)算改革意愿等條件，采用兩種實(shí)施路徑相結(jié)合的方式，推進(jìn)醫(yī)保即時結(jié)算改革。
??? （一）優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式，壓縮月結(jié)算時長（路徑一）
??? 最大限度壓縮月結(jié)算周期，全面壓縮醫(yī)保基金結(jié)算清單上傳質(zhì)控、對賬、申報、智能審核、請款、撥付等工作時間。從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報截止次日到醫(yī)保基金撥付不超過15個工作日。
??? 全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)適用路徑一，即壓縮月結(jié)時長。
??? （二）按日撥付，按月結(jié)算（路徑二）
??? 對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算的每筆數(shù)據(jù)，以基金發(fā)生金額的60%為醫(yī)保基金日撥付額度，劃轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，將醫(yī)保基金撥付提速至“日”。按日撥付辦理時限為參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保結(jié)算起3日內(nèi)。按月結(jié)算即定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月15日前對上月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行對賬、申報，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行智能審核、扣款、結(jié)算，并扣除“按日撥付”金額后，劃轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。月結(jié)算辦理時限為每月申報截止次日起15個工作日內(nèi)。
??? 在全市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行試點(diǎn)，發(fā)生的本地醫(yī)保基金結(jié)算實(shí)施路徑二，即按日撥付，按月結(jié)算。根據(jù)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求確定結(jié)算范圍，并根據(jù)實(shí)際情況逐步向其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)擴(kuò)展。
??? 四、時間安排
??? （一）系統(tǒng)升級階段。2025年5月底前，優(yōu)化結(jié)算流程，升級醫(yī)保信息系統(tǒng)模塊，完成系統(tǒng)改造與數(shù)據(jù)交互。
??? （二）模擬運(yùn)行階段。2025年6月底前，所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成即時結(jié)算模擬運(yùn)行，總結(jié)模擬運(yùn)行中的問題，及時研究推動解決。
??? （三）全面實(shí)現(xiàn)階段。2025年12月底前，符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金即時結(jié)算。
??? 五、工作要求
??? （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
??? 各級醫(yī)保部門要充分認(rèn)識推進(jìn)醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的重要意義，明確職責(zé)分工，加強(qiáng)部門協(xié)同，定期組織會商,研究解決工作推進(jìn)中出現(xiàn)的問題，確保改革推進(jìn)過程中醫(yī)保基金的收支平衡，保障基金平穩(wěn)安全運(yùn)行。
??? （二）做好結(jié)算保障
??? 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保基金預(yù)付制度，同步推進(jìn)即時結(jié)算，暢通業(yè)務(wù)流，梳理基金流，強(qiáng)化信息流，優(yōu)化醫(yī)保信息平臺功能，全面簡化流程和操作。加強(qiáng)醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集及醫(yī)保從業(yè)人員管理，做好與醫(yī)保支付方式的銜接，按規(guī)定落實(shí)數(shù)據(jù)工作組、意見收集、特例單議、談判協(xié)商等工作機(jī)制，保障結(jié)算工作高效開展。
??? （三）健全工作機(jī)制
??? 做好定期調(diào)度、工作聯(lián)絡(luò)、宣傳示范、培訓(xùn)提升四個工作機(jī)制的建立和完善。市醫(yī)保局將定期調(diào)度工作進(jìn)展，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，組織工作交流，持續(xù)提升改革工作的社會效能。