??? 2024年7月23日，湖南省醫(yī)療保障局聯合湖南省衛(wèi)生健康委員會、湖南省財政廳印發(fā)了《關于印發(fā)〈湖南省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實施意見（試行）〉的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2024〕31號），現解讀如下：
一、背景情況
??? 2023年12月29日,經國務院同意,國家衛(wèi)生健康委等10部委聯合下發(fā)了《關于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕41號）,2024年6月28日經省人民政府同意，湖南省衛(wèi)生健康委等10部門聯合下發(fā)了《關于<全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的實施方案>的通知》（湘衛(wèi)發(fā)〔2024〕4號）。根據《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）和上述緊密型醫(yī)共體建設文件要求，不斷強化醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協同發(fā)展，全面推進我省緊密型縣域醫(yī)共體建設，以支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化為重點,促進縣域醫(yī)共體供給側結構性改革和醫(yī)保支付方式改革協同推進，不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，讓群眾就近享有預防、治療、康復、健康促進等健康服務。
二、主要內容
??? （一）明確實施范圍。根據國家評判標準，自評達到標準的縣域醫(yī)共體由市級部門聯合評定，判定為“緊密型”且實質運行的醫(yī)共體實行醫(yī)保總額付費管理。
??? （二）加強基金總額預算。醫(yī)保總額預算要在市級統籌基礎上，由市級統籌區(qū)醫(yī)保部門按照以年度基金支出預算為基礎，綜合考慮基金籌資額、醫(yī)共體功能定位、服務數量和質量、總額支付范圍、基金運行風險等因素，合理確定緊密型醫(yī)共體的年度總額預算指標，醫(yī)共體預算總額應與基金收入變化幅度相適應。統一統籌區(qū)內醫(yī)保基金總額預算政策，不得就縣域醫(yī)保基金收入總額實施“一包了之”。
??? （三）加強支付結算管理。原則上除由第三方承辦的保險基金、縣域內非醫(yī)共體成員單位醫(yī)藥費用外其余基金支出均納入支付范圍。同時在醫(yī)保總額預算管理基礎上，DRG/DIP政策框架范圍內，在醫(yī)共體內探索開展總額付費下多元支付改革。原則上月度費用申報后30個工作日內完成月度結算費用撥付，可按協議向醫(yī)共體牽頭單位撥付預付金，緩解其資金運行壓力。
??? （四）建立健全激勵約束機制。各地醫(yī)保部門須切實履行醫(yī)保基金監(jiān)管和考核責任，重點圍繞提升基層服務能力、促進分級診療實施、提高基金使用效率、助推基層醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化等方面，建立成效考核與基金結余掛鉤機制。建立基金結余留用、合理超支分擔機制。具體留用比例根據成效考核結果確定，同時不可抗力因素導致的超支，視基金運行情況予以合理分擔。
??? （五）強化綜合監(jiān)管。各地要加強醫(yī)共體醫(yī)療服務行為綜合監(jiān)管，部門密切聯動，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為，重點監(jiān)督醫(yī)共體總額付費下推諉病人、降低醫(yī)療服務質量和標準、分解住院等損害參保人利益的行為。
??? （六）加強宣傳培訓。要加強對醫(yī)務人員醫(yī)保總額付費改革政策培訓，充分調動廣大醫(yī)務人員參與改革的積極性和主動性，加大改革宣傳力度，正確引導社會輿論和改革預期，凝聚改革共識，共同推進改革穩(wěn)步發(fā)展，及時總結各地典型經驗做法，相互交流借鑒。